Tải miễn phí phụ lục 14 Biểu mẫu liên quan đến lĩnh vực an toàn thực phẩm.
Nghị định 15/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật an toàn thực phẩm có hiệu lực từ ngày 02/02/2018 đã ban hành phụ lục gồm 14 Biểu mẫu mới có liên quan đến an toàn thực phẩm. Một số biểu mẫu thường được sử dụng như Bản tự công bố sản phẩm; Bản công bố sản phẩm; Đơn đăng ký xác nhận nội dung quảng cáo; Giấy xác nhận nội dung quảng cáo...
PHỤ LỤC I (Kèm theo Nghị định số
15/2018/NĐ-CP ngày 02 tháng 02 năm 2018 của Chính phủ)
* Cụ thể danh sách các mẫu như bảng bên dưới:
Mẫu số 01
|
Bản tự công bố sản phẩm
|
Mẫu số 02
|
Bản công bố sản phẩm
|
Mẫu số 03
|
Giấy tiếp nhận đăng ký bản công bố sản phẩm
|
Mẫu số 04
|
Giấy đăng ký kiểm tra thực phẩm nhập khẩu
|
Mẫu số 05
|
Thông báo kết quả xác nhận thực phẩm đạt/không đạt yêu cầu nhập khẩu
|
Mẫu số 06
|
Báo cáo về việc thực hiện kiểm tra nhà nước đối với thực phẩm nhập khẩu
|
Mẫu số 07
|
Mẫu danh sách cơ sở sản
xuất, kinh doanh thực phẩm đăng ký xuất khẩu vào Việt Nam
|
Mẫu số 08
|
Thông tin về hệ thống quản lý và năng lực kiểm soát an toàn thực phẩm của
cơ quan thẩm quyền nước xuất khẩu
|
Mẫu số 09
|
Bản tóm lược thông tin về điều kiện bảo đảm an toàn thực phẩm của cơ sở sản
xuất, kinh doanh
|
Mẫu số 10
|
Đơn đăng ký xác nhận nội dung quảng cáo
|
Mẫu số 11
|
Giấy xác nhận nội dung quảng cáo
|
Mẫu số 12
|
Đơn đề nghị cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đạt
yêu cầu Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe
|
Mẫu số 13
|
Biên bản thẩm định
|
Mẫu số 14
|
Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm đạt yêu cầu Thực
hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe
|
Mẫu số 01
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
BẢN TỰ CÔNG BỐ SẢN PHẨM
Số: ………………./Tên doanh nghiệp/Năm công bố
I. Thông tin về tổ chức, cá nhân tự công bố sản phẩm
Tên tổ chức, cá nhân: .......................................................................................................
Địa chỉ: ..............................................................................................................................
Điện thoại: …………………………………………….. Fax: ................................................
E-mail.................................................................................................................................
Mã số doanh nghiệp:..........................................................................................................
Số Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện
ATTP: ……………….. Ngày Cấp/Nơi
cấp: ……………. (đối với cơ sở
thuộc đối tượng phải cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm theo quy định)
II. Thông tin về sản phẩm
1. Tên sản phẩm: ................................................................................................................
2. Thành phần: ....................................................................................................................
3. Thời hạn sử dụng sản phẩm: ..........................................................................................
4. Quy cách đóng gói và chất liệu bao bì: ...........................................................................
5. Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất sản phẩm
(trường hợp thuê cơ sở sản xuất):..................
.............................................................................................................................................
III. Mẫu nhãn sản phẩm (đính kèm mẫu nhãn
sản phẩm hoặc mẫu nhãn sản phẩm dự kiến)
IV. Yêu cầu về an toàn thực phẩm
Tổ chức, cá nhân sản xuất, kinh doanh thực
phẩm đạt yêu cầu về an toàn thực phẩm theo:
- Quy chuẩn kỹ thuật Quốc gia số....; hoặc
- Thông tư của các bộ, ngành; hoặc
- Quy chuẩn kỹ thuật địa phương; hoặc
- Tiêu chuẩn Quốc gia (trong trường hợp
chưa có các quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, Thông tư của các Bộ ngành, Quy chuẩn
kỹ thuật địa phương); hoặc
- Tiêu chuẩn của Ủy ban tiêu chuẩn thực phẩm quốc tế (Codex), Tiêu
chuẩn khu vực, Tiêu chuẩn nước ngoài (trong trường hợp chưa có quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, Thông tư của các bộ ngành,
Quy chuẩn kỹ thuật địa phương, Tiêu chuẩn quốc gia); hoặc
- Tiêu chuẩn nhà sản xuất đính kèm (trong
trường hợp chưa có quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, Thông tư của các bộ ngành, Quy
chuẩn kỹ thuật địa phương,
Tiêu chuẩn quốc gia, Tiêu chuẩn của Ủy ban tiêu chuẩn thực phẩm quốc tế (Codex), Tiêu chuẩn khu vực, Tiêu
chuẩn nước ngoài).
Chúng tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ các
quy định của pháp luật về an toàn thực phẩm và hoàn toàn chịu trách nhiệm về
tính pháp lý của hồ sơ công bố và chất lượng, an toàn thực phẩm đối với sản phẩm đã công bố./.
……………, ngày…. tháng…. năm........
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu số 02
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
BẢN CÔNG BỐ SẢN PHẨM
Số:……………….
I. Thông tin về tổ chức, cá nhân công bố sản
phẩm
Tên tổ chức, cá nhân: ........................................................................................................
Địa chỉ: ...............................................................................................................................
Điện thoại: ……………………………………… Fax: ............................................................
E-mail ..................................................................................................................................
Mã số doanh nghiệp: ..........................................................................................................
Số Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện
ATTP: ………………… Ngày cấp/Nơi
cấp: .........
.............................................................................................................................................
(đối với cơ sở thuộc đối tượng phải cấp
Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm theo quy định)
II. Thông tin về sản phẩm
1. Tên sản phẩm: .................................................................................................................
2. Thành phần: .....................................................................................................................
3. Chỉ tiêu chất lượng chủ yếu tạo nên
công dụng của sản phẩm (đối với thực phẩm bảo vệ sức khỏe):
4. Thời hạn sử dụng sản phẩm: ...........................................................................................
5. Quy cách đóng gói và chất liệu bao bì: ............................................................................
6. Tên và địa chỉ cơ sở sản xuất sản phẩm:
........................................................................
III. Mẫu nhãn sản phẩm (đính kèm mẫu nhãn
sản phẩm hoặc mẫu nhãn sản phẩm dự kiến)
IV. Yêu cầu về an toàn thực phẩm
Tổ chức, cá nhân sản xuất, kinh doanh thực
phẩm đạt yêu cầu an toàn thực phẩm theo:
- Quy chuẩn kỹ thuật Quốc gia số....; hoặc
- Thông tư của các bộ, ngành; hoặc
- Quy chuẩn kỹ thuật địa phương; hoặc
- Tiêu chuẩn Quốc gia (trong trường hợp
chưa có các quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, Thông tư của các Bộ ngành, Quy chuẩn
kỹ thuật địa phương); hoặc
- Tiêu chuẩn của Ủy ban tiêu chuẩn thực phẩm quốc tế (Codex), Tiêu
chuẩn khu vực, Tiêu chuẩn nước ngoài (trong trường hợp chưa có quy chuẩn kỹ
thuật quốc gia, Thông tư của các bộ ngành, Quy chuẩn kỹ thuật địa phương, Tiêu
chuẩn quốc gia); hoặc
- Tiêu chuẩn nhà sản xuất đính kèm (trong
trường hợp chưa có quy chuẩn kỹ thuật quốc gia, Thông tư của các bộ ngành, Quy
chuẩn kỹ thuật địa phương, Tiêu chuẩn quốc gia, Tiêu chuẩn của Ủy ban tiêu
chuẩn thực phẩm quốc tế (Codex), Tiêu chuẩn khu vực, Tiêu chuẩn nước ngoài).
Chúng tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ các
quy định của pháp luật về an toàn thực phẩm và hoàn toàn chịu trách nhiệm về
tính pháp lý của hồ sơ công bố và chất lượng, an toàn thực phẩm đối với sản
phẩm đã công bố và chỉ đưa sản phẩm vào sản xuất, kinh doanh khi đã được cấp
Giấy tiếp nhận đăng ký bản công bố sản phẩm./.
…………, ngày…. tháng…. năm………
ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu số 03
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN ĐĂNG KÝ BẢN CÔNG BỐ SẢN PHẨM ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
…………, ngày…. tháng…. năm………
|
GIẤY TIẾP NHẬN ĐĂNG KÝ BẢN CÔNG BỐ SẢN PHẨM
Số: /năm/ĐKSP
……… (Tên cơ quan tiếp nhận đăng ký bản công bố
sản phẩm)……. xác nhận đã nhận
Bản công bố sản phẩm của: ………………………. (tên của tổ chức, cá nhân) địa chỉ……………………………….. điện thoại, ……………………. Fax……………………….. Email …………………………… cho sản phẩm:………………………. do ……………………….. (tên, địa chỉ nơi sản xuất và nước xuất xứ) …………….
sản xuất, phù hợp quy chuẩn kỹ
thuật/quy định/tiêu chuẩn... (số hiệu, ký hiệu, tên gọi) ……………………….
Doanh nghiệp phải hoàn toàn chịu trách
nhiệm về tính phù hợp của sản phẩm đã công bố./.
Nơi nhận: - Tổ chức, cá nhân; - Lưu trữ. |
ĐẠI DIỆN CÓ THẨM QUYỀN
CỦA CƠ QUAN CẤP GIẤY (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu số 04
Tên Chủ hàng
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
GIẤY ĐĂNG KÝ KIỂM TRA THỰC PHẨM NHẬP KHẨU
Số
..../20..../ĐKNK
1. Tên, địa chỉ, điện thoại của chủ hàng: .............................................................................
2. Tên, địa chỉ, điện thoại của thương
nhân chịu trách nhiệm về chất lượng hàng hóa: ....
.............................................................................................................................................
3. Tên, địa chỉ, điện thoại của thương
nhân xuất khẩu: .......................................................
4. Thời gian nhập khẩu dự kiến: ..........................................................................................
5. Cửa khẩu đi:
....................................................................................................................
6. Cửa khẩu đến: .................................................................................................................
7. Thời gian kiểm tra: ...........................................................................................................
8. Địa điểm kiểm tra: .............................................................................................................
9. Dự kiến tên cơ quan kiểm tra: ..........................................................................................
10. Thông tin chi tiết lô hàng:
TT
|
Tên mặt hàng
|
Nhóm sản phẩm (Theo QCVN hoặc Codex hoặc tiêu chuẩn sản phẩm
của nhà sản xuất)
|
Tên và địa chỉ nhà sản xuất
|
Phương thức kiểm tra
|
Số văn bản xác nhận phương thức kiểm
tra*
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
* Số văn bản xác nhận phương thức kiểm tra
là số thông báo của cơ quan có thẩm quyền thông báo mặt hàng được kiểm tra theo phương thức kiểm tra.
Ngày.... tháng... năm...
Chủ hàng (Ký tên đóng dấu) |
Ngày.... tháng... năm...
Cơ quan kiểm tra nhà nước (Ký tên đóng dấu) |
Mẫu số 05
Cơ quan kiểm tra nhà nước
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
THÔNG BÁO KẾT QUẢ XÁC NHẬN THỰC PHẨM ĐẠT/
KHÔNG ĐẠT YÊU CẦU NHẬP KHẨU
Số ……/20…../TBNK
1. Tên, địa chỉ, điện thoại của chủ hàng: .............................................................................
2. Tên, địa chỉ, điện thoại của thương
nhân chịu trách nhiệm về chất lượng hàng hóa: .....
.............................................................................................................................................
3. Tên, địa chỉ, điện thoại của thương
nhân xuất khẩu: .......................................................
4. Số tờ khai hải: ..................................................................................................................
5. Cửa khẩu đi: ....................................................................................................................
6. Cửa khẩu đến: ..................................................................................................................
7. Thời gian kiểm tra: ............................................................................................................
8. Địa điểm kiểm tra: .............................................................................................................
9. Thông tin chi tiết lô hàng:
TT
|
Tên mặt hàng
|
Nhóm sản phẩm
|
Tên và địa chỉ nhà sản xuất
|
Phương thức kiểm tra
|
Xác nhận đạt/không đạt yêu cầu
|
Lý do không đạt
|
Các biện pháp xử lý mặt hàng không đạt
yêu cầu
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)
|
(8)
|
Nơi nhận: - Chủ hàng:……………..; - Hải quan cửa khẩu: ………………. |
Ngày.... tháng... năm...
Cơ quan kiểm tra nhà nước (Ký tên đóng dấu) |
Mẫu số 06
Cơ quan kiểm tra nhà nước
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
BÁO CÁO
Về việc thực hiện kiểm tra nhà nước đối với thực
phẩm nhập khẩu
Từ
ngày ..../…./… đến ……../……../……..
Tên cơ quan kiểm tra: .......................................................................................................
Địa chỉ: ..............................................................................................................................
Số điện thoại: ……………………………………………. Số fax: .........................................
Tên cán bộ lập báo cáo: ....................................................................................................
I. NỘI DUNG THỰC HIỆN:
A. Thông tin chung:
TT
|
Nội dung
|
Kiểm tra thường
|
Kiểm tra chặt
|
Tổng số (a+b+c+d)
|
||||
Đạt (a)
|
Không đạt (b)
|
Tổng (a+b)
|
Đạt (c)
|
Không đạt (d)
|
Tổng (c+d)
|
|||
1
|
Mặt hàng
|
|||||||
2
|
Lô hàng
|
|||||||
3
|
Thời gian trung bình kiểm tra lô hàng (giờ)
|
|||||||
B. Bảng thống kê lô hàng, mặt hàng không
đạt yêu cầu nhập khẩu
TT
|
Tên và địa chỉ chủ hàng
|
Tên lô hàng/ mặt hàng
|
Nhóm sản phẩm
|
Tên và địa chỉ nhà sản xuất
|
Phương thức kiểm tra
|
Lý do không đạt
|
Biện pháp xử lý
|
II.
KIẾN NGHỊ:
Đại diện cơ quan kiểm tra nhà nước
(Ký tên và đóng dấu) |
Mẫu số 07
DANH SÁCH CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH THỰC PHẨM
ĐĂNG KÝ XUẤT KHẨU VÀO VIỆT NAM
TT
|
Tên cơ sở sản xuất kinh doanh
|
Mã số
|
Địa chỉ
|
Sản phẩm đăng ký xuất khẩu vào Việt Nam
|
Ghi chú
|
………….., ngày…. tháng…. năm....
CƠ QUAN THẨM QUYỀN VỀ AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA NƯỚC XUẤT KHẨU (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu số 08
THÔNG TIN VỀ HỆ THỐNG QUẢN LÝ VÀ NĂNG LỰC KIỂM
SOÁT AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ QUAN THẨM QUYỀN NƯỚC XUẤT KHẨU
1. Hệ thống tổ chức và bộ máy quản lý:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Cán bộ thực thi nhiệm vụ (số lượng,
trình độ, các khóa đào tạo về kỹ thuật...):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Hệ thống các văn bản, tiêu chuẩn, quy
trình kiểm soát và chứng nhận an toàn thực phẩm:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Hệ thống kiểm tra, giám sát các chất
tồn dư, vi sinh vật gây bệnh... đối với các cơ sở sản xuất, kinh doanh:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
5. Chương trình kiểm tra, giám sát an toàn
thực phẩm:
………, ngày….. tháng….. năm……..
CƠ QUAN THẨM QUYỀN VỀ AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA NƯỚC XUẤT KHẨU (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu số 09
BẢN TÓM LƯỢC THÔNG TIN VỀ ĐIỀU KIỆN BẢO ĐẢM AN
TOÀN THỰC PHẨM CỦA CƠ SỞ SẢN XUẤT, KINH DOANH
1. Tên cơ sở sản xuất, kinh doanh: .....................................................................................
2. Địa chỉ: .............................................................................................................................
3. Sản phẩm: .......................................................................................................................
4. Mô tả quy trình sản xuất: .................................................................................................
5. Hệ thống quản lý chất lượng áp dụng:
............................................................................
………., ngày…. tháng…. năm……
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN THẨM QUYỀN VỀ AN TOÀN THỰC PHẨM CỦA NƯỚC XUẤT KHẨU (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu số 10
TÊN ĐƠN VỊ
------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /Ký hiệu tên đơn vị
|
……1……., ngày….. tháng…. năm 20....
|
ĐƠN ĐĂNG KÝ
Xác nhận nội dung quảng cáo
Kính gửi: 2
………………………………………………….
1. Tên đơn vị đăng ký xác nhận: .......................................................................................
2. Địa chỉ trụ sở:3 ..............................................................................................................
............................................................................................................................................
Điện thoại: ………………………………….. Fax: ................................................................
Đề nghị đăng ký xác nhận nội dung quảng
cáo đối với:
STT
|
Tên sản phẩm
|
Số, ký hiệu của Giấy tiếp nhận đăng ký
bản công sản phẩm
|
Ngày tiếp nhận đăng ký bản công bố
|
Phương tiện quảng cáo: .....................................................................................................
Hồ sơ bao gồm các giấy tờ, tài liệu: ...................................................................................
Tôi xin cam đoan các thông tin và hồ sơ
nêu trên là đúng sự thật và cam kết thực hiện quảng cáo sản phẩm thực phẩm theo
đúng nội dung khi đã được xác nhận.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp
giấy xác nhận nội dung quảng cáo./.
Giám đốc hoặc đại diện hợp pháp của đơn vị
Ký tên (Ghi họ tên đầy đủ, chức danh) Đóng dấu |
_________________
1 Địa danh
2 Cơ quan tiếp nhận hồ sơ: Cơ quan có thẩm quyền
quy định tại Điều 37 và Điều 40 của Nghị định này.
3 Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký
kinh doanh
Mẫu số 11
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN TIẾP NHẬN ĐĂNG KÝ NỘI DUNG QUẢNG CÁO ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: /XNQC-...1…
|
Tên tỉnh/thành phố, ngày... tháng.... năm 20...
|
GIẤY XÁC NHẬN NỘI DUNG QUẢNG CÁO
Tên tổ chức, cá nhân: .........................................................................................................
Địa chỉ: ................................................................................................................................
Điện thoại: ……………………………………………………. Fax:
.........................................
STT
|
Tên sản phẩm
|
Số, ký hiệu của Giấy tiếp nhận đăng ký bản
công bố
|
Phương tiện quảng cáo:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Có nội dung quảng cáo (đính kèm) đã được duyệt phù hợp với quy định hiện hành.
Yêu cầu tổ chức, cá nhân có trách nhiệm
quảng cáo đúng nội dung đã được xác nhận.
Cơ quan xác nhận
(Ký ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
________________
1 Ký hiệu viết tắt của cơ quan xác nhận nội dung
Mẫu số 12
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn
thực phẩm đạt yêu cầu Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe
Kính gửi:………………….
Tên tổ chức, cá nhân: .........................................................................................................
Địa chỉ: ................................................................................................................................
Mã số doanh nghiệp: ..........................................................................................................
Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ................................................................................................
Đề nghị được cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ
điều kiện an toàn thực phẩm đạt yêu cầu Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm
bảo vệ sức khỏe./.
………., ngày……. tháng…… năm 20....
CHỦ CƠ SỞ (Ký tên, đóng dấu) |
Mẫu số 13
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: ………….
|
…….,
ngày…. tháng…. năm………
|
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
Điều kiện an toàn thực phẩm đối với cơ sở đạt yêu
cầu Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức khỏe
Thực hiện Quyết định số, ngày.... tháng…
năm.... của…………………….
Hôm nay, ngày.... tháng…. năm….., Đoàn thẩm định gồm có:
1. Trưởng đoàn (họ tên, chức vụ, cơ
quan/đơn vị): ............................................................
2. Thư ký đoàn (họ tên, chức vụ, cơ
quan/đơn vị): .............................................................
3. Thành viên (họ tên, chức vụ, cơ
quan/đơn vị): ...............................................................
Tiến hành thẩm định điều kiện an toàn thực
phẩm đối với cơ sở áp dụng Thực hành sản xuất tốt (GMP) thực phẩm bảo vệ sức
khỏe tại ………………..
Đại diện tổ chức, cá nhân:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
THÔNG TIN
CHUNG
1. Thông tin về cơ sở đề nghị cấp Giấy
chứng nhận:
- Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất: ..............................................................................................
- Mã số doanh nghiệp: .........................................................................................................
- Người đại diện theo pháp luật: ..........................................................................................
2. Thông tin về đợt thẩm định:
- Thời gian thẩm định: .........................................................................................................
- Thời gian thẩm định lần gần nhất: .....................................................................................
- Hình thức thẩm định: Nghe báo cáo, xem
xét thực tế và kiểm tra đối chiếu hồ sơ để đánh giá mức độ tuân thủ theo các
nguyên tắc, quy định GMP ban hành kèm theo Quyết định số ……/QĐ-BYT ngày …../……/20……
- Phạm vi thẩm định: Theo hồ sơ đề nghị của (tên
cơ sở) ngày ……/…../……
KẾT QUẢ
THẨM ĐỊNH
I. Ghi nhận thực tế
1. Cơ sở vật chất và trang thiết bị: ......................................................................................
2. Điều kiện vệ sinh và kiểm soát tình
trạng vệ sinh: ...........................................................
3. Nguyên liệu, phụ gia thực phẩm, chất hỗ
trợ chế biến: ...................................................
4. Hoạt động kiểm nghiệm, kiểm soát chất
lượng nguyên liệu, bán thành phẩm, thành phẩm và các loại
phép thử cơ sở đủ năng lực thực hiện.
5. Hồ sơ, tài liệu: ..................................................................................................................
6. Các nội dung khác quy định tại tài liệu
hướng dẫn thực hành sản xuất tốt GMP:............
.............................................................................................................................................
II. Tồn tại và phân loại tồn tại
III. Kết luận
IV. Ý kiến của cơ sở được thẩm định
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Biên bản được các bên thống nhất thông qua
và làm thành 03 (ba) bản
giống nhau, cơ sở được thẩm
định giữ 01 bản, đoàn thẩm
định giữ 01 bản, cơ quan có thẩm quyền giữ 01 bản.
Đoàn thẩm định
(Ký, ghi rõ họ tên) |
Đại diện cơ sở
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |
1. Trưởng đoàn:
2. Thư ký đoàn:
3. Thành viên:
Mẫu số 14
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN ------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
Số: ………….
|
GIẤY CHỨNG NHẬN
CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN AN TOÀN THỰC PHẨM
TÊN CƠ SỞ
ĐỊA CHỈ
ĐẠT YÊU
CẦU THỰC HÀNH SẢN XUẤT TỐT (GMP)
THỰC PHẨM BẢO VỆ SỨC KHỎE
ĐỐI VỚI CÁC
DẠNG SẢN PHẨM SAU:
…………………………………………………………………………………….
GIẤY CHỨNG
NHẬN NÀY CÓ GIÁ TRỊ 3 NĂM KỂ TỪ NGÀY KÝ
……,
ngày... tháng... năm...
Đại diện cơ quan cấp (Ký tên, đóng dấu) |
Ý KIẾN