Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám, chữa bệnh.
BẢO HIỂM
XÃ HỘI VIỆT NAM
|
CỘNG HÒA
XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
Số:
1399/QĐ-BHXH
|
Hà Nội,
ngày 22 tháng 12 năm 2014
|
QUYẾT ĐỊNH
BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM BỆNH,
CHỮA BỆNH
TỔNG GIÁM ĐỐC
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 và Luật sửa
đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014;
Căn cứ Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy
định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17/01/2014 của Chính phủ quy định
chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 17/11/2014 của
liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
Theo đề nghị của Trưởng ban Thực hiện Chính sách bảo hiểm y tế,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định
này Quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực
thi hành từ ngày 01/01/2015, thay thế Quyết định số 82/BHXH-QĐ ngày 20/01/2010
và Quyết định số 160/BHXH-QĐ ngày 14/02/2011 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Bãi
bỏ các quy định khác trái với Quyết định này.
Điều 3. Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã
hội Việt Nam, Trưởng ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Thủ trưởng các đơn
vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y
tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo
hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các
tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng,
Giám đốc Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân chịu trách nhiệm thi hành Quyết định
này./.
TỔNG
GIÁM ĐỐC
Nguyễn Thị Minh |
QUY ĐỊNH
VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
(Ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
Chương I
NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh
Văn bản này quy định về việc thực hiện bảo
hiểm y tế (BHYT) trong khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm: Ký và thực hiện hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh BHYT; đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (đăng ký ban
đầu), chuyển tuyến và thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; phạm vi quyền lợi và
mức hưởng BHYT; quy trình quản lý, phân bổ và sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh
BHYT; xây dựng dự toán, cấp, tạm ứng kinh phí và thanh, quyết toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh BHYT; hệ thống biểu mẫu và chế độ thông tin báo cáo.
Điều 2. Đối tượng áp dụng
1. Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh, thành phố
trực thuộc Trung ương, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực
phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, Bảo
hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân (sau đây gọi chung
là BHXH tỉnh), Bảo hiểm xã hội các quận, huyện, thành phố, thị xã trực thuộc
tỉnh (sau đây gọi chung là BHXH huyện).
2. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
3. Các cơ quan, đơn vị, tổ chức (sau đây gọi
chung là đơn vị); các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân (sau đây
gọi chung là cơ sở giáo dục quốc dân) và cá nhân có liên quan đến khám bệnh,
chữa bệnh BHYT.
Điều 3. Trách nhiệm quản lý và tổ chức thực
hiện
1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam
a) Cấp và quản lý mã cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh BHYT; cập nhật và thông báo trên mạng nội bộ của ngành BHXH danh sách các
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT đủ điều kiện
đăng ký ban đầu.
b) Hướng dẫn BHXH tỉnh lập dự toán và thẩm
định dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của toàn ngành; phân bổ và điều
chỉnh dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh; kiểm tra việc thực
hiện dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm.
c) Xác định và chuyển kinh phí chi khám bệnh,
chữa bệnh BHYT; thông báo 20% phần quỹ chưa sử dụng hết của địa phương từ ngày
01/01/2015 đến 31/12/2020 (nếu có) khi địa phương có số thu BHYT dành cho khám
bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm (kết dư quỹ khám
bệnh, chữa bệnh).
d) Thẩm định quyết toán chi khám bệnh, chữa
bệnh BHYT hằng năm của BHXH tỉnh.
đ) Quản lý và điều tiết quỹ dự phòng BHYT.
2. Bảo hiểm xã hội tỉnh
a) Phối hợp với Sở Y tế
- Xác định và lập danh sách các cơ sở y tế đủ
điều kiện tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT, đăng ký ban đầu theo quy định của
Bộ Y tế;
- Xác định đối tượng, cơ cấu nhóm đối tượng,
số lượng người tham gia BHYT đăng ký ban đầu phù hợp với năng lực cung cấp dịch
vụ y tế và khả năng cân đối nguồn quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của các cơ sở y
tế tiếp nhận đăng ký ban đầu trên địa bàn;
- Hướng dẫn việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa
bệnh BHYT giữa các cơ sở y tế trên địa bàn và khu vực giáp ranh giữa các tỉnh.
b) Phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính: Xây
dựng kế hoạch sử dụng 20% phần kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh, trình Ủy ban
nhân dân tỉnh phê duyệt và báo cáo Hội đồng nhân dân tỉnh.
c) Tham gia hội đồng thẩm định kế hoạch đấu
thầu, tổ chức xây dựng hồ sơ mời thầu, tổ xét thầu và tổ thẩm định kết quả lựa
chọn nhà thầu cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định của pháp
luật.
d) Hướng dẫn BHXH huyện lập dự toán chi khám
bệnh, chữa bệnh BHYT; xây dựng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại tỉnh.
Giao kế hoạch và chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng tại
BHXH huyện.
đ) Thẩm định số liệu quyết toán chi khám
bệnh, chữa bệnh hằng quý, năm của BHXH huyện.
e) Ký hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc
sức khỏe ban đầu đối với cơ sở giáo dục quốc dân.
g) Ký, tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế không phân cấp cho BHXH huyện; thẩm định điều
kiện thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật tuyến tỉnh, tuyến Trung ương thực
hiện tại cơ sở y tế giao BHXH huyện ký hợp đồng; thanh toán trực tiếp chi phí
khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 16 Quy định này.
h) Căn cứ nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT được sử dụng trong năm theo kế hoạch được BHXH Việt Nam giao, BHXH tỉnh
quản lý và sử dụng như sau:
- Trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban
đầu cho cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị có bộ phận y tế đủ điều kiện nhận kinh
phí chăm sóc sức khỏe ban đầu do BHXH tỉnh trực tiếp quản lý thu BHYT;
- Chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
cho BHXH huyện;
- Xác định và tạm ứng kinh phí; thanh, quyết
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các cơ sở y tế do BHXH tỉnh trực
tiếp ký hợp đồng;
- Cân đối điều tiết nguồn kinh phí khám bệnh,
chữa bệnh BHYT được sử dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong phạm
vi toàn tỉnh.
i) Tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT;
xác định nguyên nhân khi cơ sở y tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, chi vượt
tổng mức thanh toán đối với các trường hợp đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế khác
chuyển đến (trần đa tuyến đến).
k) Quản lý tập trung cơ sở dữ liệu thẻ BHYT,
cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh.
l) Tổng hợp, thông báo thanh toán đa tuyến
nội tỉnh, ngoại tỉnh.
m) Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả
trong năm cho người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục
và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ các trường
hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến).
3. Bảo hiểm xã hội huyện
a) Xác định và trích chuyển kinh phí chăm sóc
sức khỏe ban đầu cho các cơ sở giáo dục quốc dân và các đơn vị đủ điều kiện
theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số
41/2014/TT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng
dẫn thực hiện BHYT, được BHXH tỉnh phân cấp quản lý thu BHYT.
b) Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với
các cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện và tương đương quy định tại Điều
1, Điều 2 Thông tư số 37/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014 của Bộ Y tế hướng dẫn
đăng ký ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ các bệnh viện tư
nhân).
c) Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh,
chữa bệnh BHYT đối với các hồ sơ do BHXH tỉnh phê duyệt chuyển về.
d) Giám định và thanh toán trực tiếp chi phí
khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với các hồ sơ có chi phí đề nghị thanh toán không
quá 10 triệu đồng cho một lần khám bệnh, chữa bệnh; Giám định và trả lời kết
quả giám định theo yêu cầu của BHXH tỉnh, BHXH huyện khác.
đ) Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả
trong năm cho người tham gia BHYT của các đơn vị được BHXH tỉnh phân cấp quản
lý thu BHYT.
e) BHXH huyện được phân cấp thực hiện các nội
dung quy định tại Điểm b và d, Khoản 3 Điều này khi đáp ứng đủ các điều kiện
sau:
- Có ít nhất 01 cán bộ làm công tác giám định
có trình độ từ trung cấp y hoặc trung cấp dược trở lên;
- Có 01 cán bộ kế toán được phân công theo
dõi công tác thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
Chương II
TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ, ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU, CHUYỂN TUYẾN CHUYÊN
MÔN KỸ THUẬT VÀ THỦ TỤC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 4. Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế
1. Căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ và khả năng
cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở y tế, cơ quan BHXH ký hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh BHYT với cơ sở y tế như sau:
a) Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú
đối với cơ sở y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú;
b) Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và
nội trú đối với cơ sở y tế có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và điều
trị nội trú.
2. Điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế
Cơ quan BHXH ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
BHYT với cơ sở y tế khi có đủ điều kiện theo quy định tại Điều
42 Luật Khám bệnh, chữa bệnh; đủ hồ sơ theo quy định tại Khoản
2, Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC và các quy định pháp
luật có liên quan; được BHXH Việt Nam cấp mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
quy định tại Điều 3 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH ngày
02/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam về việc ban hành mã số ghi trên thẻ
BHYT.
3. Tổ chức thẩm định trước khi ký hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
a) Đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu
hoặc đã tạm ngừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên:
- Phòng Tiếp nhận - Quản lý hồ sơ của BHXH
tỉnh hoặc bộ phận một cửa của BHXH huyện (sau đây gọi chung là Bộ phận một cửa)
hướng dẫn cơ sở y tế hoàn thiện hồ sơ theo quy định tại Khoản
2, Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, tiếp nhận, chuyển
Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) theo thời hạn quy định tại Khoản 3, Điều 9 Quy định về việc tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả
giải quyết các thủ tục hành chính về BHXH, BHYT ban hành kèm theo Quyết định số
1366/QĐ-BHXH ngày 12/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam;
- Trong thời hạn 07 ngày kể từ ngày nhận được
hồ sơ ký hợp đồng, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) hoàn thành
việc thẩm định điều kiện ký hợp đồng, lập Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều
kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số 02/BHYT ban hành kèm
theo Quyết định này. Căn cứ nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT
trên địa bàn, số lượng, cơ cấu thẻ và nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
để đảm bảo chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế, BHXH tỉnh lập hồ sơ gửi
BHXH Việt Nam đề nghị cấp mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Trong thời hạn 07 ngày kể từ ngày nhận được
văn bản đề nghị kèm theo mẫu số 02/BHYT của BHXH tỉnh, BHXH Việt Nam (Ban Thực
hiện chính sách BHYT) cập nhật thông tin trên mạng nội bộ của ngành BHXH và trả
lời bằng văn bản về việc cấp mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b) Đối với cơ sở y tế đã ký hợp đồng khám
bệnh, chữa bệnh BHYT hằng năm: Trước ngày 15/11 hằng năm, BHXH tỉnh thông báo
bằng văn bản và đề nghị các cơ sở y tế đã thực hiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT
năm trước bổ sung, hoàn thiện hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo
quy định tại Điểm b, Khoản 2 Điều 7 Thông tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC nếu có sự thay đổi.
c) Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ
hồ sơ ký hợp đồng, cơ quan BHXH hoàn thành việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh BHYT với cơ sở y tế đủ điều kiện. Trường hợp không ký được hợp đồng, cơ
quan BHXH phải có văn bản trả lời cơ sở y tế và nêu rõ lý do.
4. Tổ chức ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế
a) Cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở y tế
soạn thảo hợp đồng theo mẫu Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Phụ lục 03
ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, bổ sung các điều khoản
cụ thể phù hợp với chức năng, nhiệm vụ, khả năng cung cấp dịch vụ y tế và đặc
thù của cơ sở y tế; trách nhiệm bảo đảm quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh cho
người có thẻ BHYT; các tài liệu, hồ sơ phục vụ công tác giám định BHYT theo quy
định tại Khoản 6 Điều này.
b) Đối với cơ sở y tế tuyến huyện trở lên:
Căn cứ chức năng, nhiệm vụ và khả năng cung cấp dịch vụ y tế, cơ quan BHXH
thống nhất với cơ sở y tế nội dung hợp đồng và phương thức thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong hợp đồng được ký giữa hai bên.
c) Đối với các cơ sở y tế là nhà hộ sinh,
trạm y tế xã đủ điều kiện khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Cơ quan BHXH và bệnh viện
huyện hoặc trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện hoặc cơ sở
y tế khác do Sở Y tế phê duyệt thống nhất bổ sung các điều khoản trong hợp đồng
về khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại nhà hộ sinh, trạm y tế xã.
d) Đối với phòng khám đa khoa khu vực trực
thuộc bệnh viện huyện hoặc trung tâm y tế huyện: Thực hiện như đối với các khoa
của bệnh viện huyện hoặc trung tâm y tế huyện. Căn cứ quy định về chuyên môn,
bảng giá dịch vụ y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan BHXH và bệnh
viện huyện hoặc trung tâm y tế huyện thống nhất bổ sung các điều khoản trong
hợp đồng về khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại phòng khám đa khoa khu vực.
đ) Đối với bộ phận y tế của các đơn vị, cơ sở
giáo dục quốc dân (sau đây gọi chung là y tế cơ quan) trừ các đơn vị, cơ sở
giáo dục quốc dân đã được cấp kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu, cơ quan BHXH
ký hợp đồng trực tiếp với đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân quản lý y tế cơ quan.
Trường hợp đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân quản lý y tế cơ quan tương đương
trạm y tế xã không thực hiện được việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế,
dịch vụ kỹ thuật y tế để bảo đảm yêu cầu khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH ký
hợp đồng để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế này thông qua bệnh
viện huyện hoặc trung tâm y tế huyện.
5. Hiệu lực của hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế
a) Đối với cơ sở y tế lần đầu ký hợp đồng
hoặc đã tạm dừng hợp đồng từ 06 tháng trở lên: Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày
ký đến hết ngày 31/12 của năm ký hợp đồng.
b) Đối với cơ sở y tế đã thực hiện hợp đồng
hằng năm: Cơ quan BHXH và cơ sở y tế hoàn thành việc ký hợp đồng năm sau trước
ngày 31/12 năm trước. Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày 01/01 đến hết ngày 31/12
của năm.
6. Hồ sơ, tài liệu, thông tin phục vụ công
tác giám định bảo hiểm y tế
a) Danh mục dịch vụ kỹ thuật sử dụng tại cơ
sở y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
b) Bảng giá dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm
quyền phê duyệt.
c) Bảng giá dịch vụ kỹ thuật do cơ sở y tế
quy định theo thẩm quyền.
d) Danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo
kết quả trúng thầu hoặc mua sắm bằng hình thức hợp pháp khác sử dụng cho người
bệnh BHYT tại cơ sở y tế; các mặt hàng thuốc và giá đề nghị thanh toán BHYT do
cơ sở y tế tự bào chế (nếu có).
đ) Đề án, hồ sơ liên doanh, liên kết thực
hiện dịch vụ kỹ thuật, hợp đồng làm việc hoặc hợp đồng lao động giữa cơ sở y tế
và người hành nghề (nếu có); Quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện
đề án chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới.
e) Các biểu thống kê thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh BHYT.
g) Các tài liệu khác liên quan đến khám bệnh,
chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Khoản 2 Điều 43 sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.
Tài liệu, thông tin phục vụ công tác giám
định, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được cơ quan BHXH và
cơ sở y tế trao đổi bằng văn bản và dữ liệu điện tử.
7. Tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế
a) Đối với cơ sở y tế
- Tổ chức đón tiếp, kiểm tra thủ tục khám bệnh,
chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT;
- Cung ứng dịch vụ y tế theo phạm vi hợp đồng đã
ký; trường hợp không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, để người bệnh
phải tự mua, cơ sở y tế có trách nhiệm hoàn trả cho người bệnh, tổng hợp thanh
toán với cơ quan BHXH theo quy định;
- Cung cấp hồ sơ, tài liệu phục vụ công tác giám
định BHYT theo quy định tại Khoản 6 Điều này; cung cấp hóa đơn, chứng từ cho
người bệnh BHYT, ghi rõ các khoản chi người bệnh cùng chi trả, người bệnh tự
chi trả;
- Thông báo kịp thời bằng văn bản với cơ quan
BHXH những thay đổi liên quan đến việc cung cấp dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa
chất, vật tư y tế và chức năng nhiệm vụ của cơ sở y tế;
- Hằng tháng và hằng quý, lập danh sách người
bệnh khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD
ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính
hướng dẫn kế toán áp dụng cho BHXH Việt Nam (lập riêng danh sách người đã hiến
bộ phận cơ thể phải điều trị sau khi hiến chưa có thẻ BHYT và danh sách trẻ em
dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT kèm theo bản chụp giấy khai sinh, giấy chứng
sinh);
- Quản lý, sử dụng hiệu quả, tiết kiệm nguồn
kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của pháp luật; trường hợp chi
vượt nguồn kinh phí được sử dụng, cơ sở y tế có trách nhiệm thuyết minh nguyên
nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, vượt trần đa tuyến đến, gửi cơ quan BHXH
chậm nhất 30 ngày kể từ ngày hai bên ký biên bản thanh, quyết toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh BHYT.
b) Đối với cơ quan BHXH
- Phối hợp với cơ sở y tế kiểm tra thủ tục khám
bệnh, chữa bệnh BHYT, phổ biến tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT, giải
quyết vướng mắc, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT;
- Thực hiện công tác giám định, tạm ứng, thanh
quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
- Thông báo kịp thời bằng văn bản với cơ sở y tế
khi có thay đổi về số thẻ và nguồn kinh phí dự kiến được sử dụng trong hợp đồng
đã ký;
- Thẩm định và trả lời bằng văn bản về việc
thanh toán theo chế độ BHYT đối với những thay đổi liên quan đến việc cung cấp
dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư y tế và chức năng, nhiệm vụ của cơ sở
y tế;
- Hằng quý thẩm định vượt quỹ khám bệnh, chữa
bệnh, vượt trần đa tuyến đến; thanh toán bổ sung phần chi phí vượt quỹ, chi phí
phát sinh ngoài trần đa tuyến đến theo quy định;
- Phối hợp với cơ sở y tế xác định chi phí bình
quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng của một đợt điều trị nội trú và
một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường
hợp được chuyển đến khám bệnh, chữa bệnh năm trước, làm cơ sở xác định trần đa
tuyến đến cho năm ký hợp đồng theo quy định tại Khoản 6, Điều
11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
8. Quản lý, lưu giữ hồ sơ và báo cáo tình hình
ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
a) Phòng Giám định BHYT lưu toàn bộ hồ sơ Hợp
đồng; Phòng Kế hoạch - Tài chính lưu 01 bản Hợp đồng.
b) BHXH tỉnh Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám
bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số 13/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này về
BHXH Việt Nam trước ngày 15/01 hằng năm; báo cáo bổ sung khi có cơ sở y tế mới
ký hợp đồng và khi cơ sở y tế có điều chỉnh về phạm vi hoạt động, phân hạng,
phân tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Điều 5. Đăng ký khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu
1. Cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu khi đáp
ứng các điều kiện quy định tại Khoản 2, Điều 4 Quy định này và quy định tại Điều 5 Thông tư số 37/2014/TT-BYT.
2. Nơi đăng ký ban đầu
a) Người tham gia BHYT được quyền đăng ký ban
đầu theo quy định tại Điều 6 và 7 Thông tư số 37/2014/TT-BYT.
b) Người tham gia BHYT được thay đổi nơi đăng ký
ban đầu vào đầu mỗi quý.
3. Trình tự đăng ký ban đầu
a) Trước ngày 31/10 hằng năm, Phòng Giám định
BHYT chuyển Phòng Thu, Phòng Cấp sổ - thẻ, Phòng Công nghệ thông tin danh sách
các cơ sở y tế đủ điều kiện đăng ký ban đầu trên địa bàn tỉnh; báo cáo BHXH
Việt Nam danh sách các cơ sở y tế tiếp nhận đăng ký ban đầu cho người có thẻ
BHYT ngoài tỉnh.
b) Phòng Thu (hoặc bộ phận thu) thông báo danh
sách các cơ sở y tế đủ điều kiện đăng ký ban đầu đến các đơn vị tham gia BHYT
và hướng dẫn người tham gia BHYT lựa chọn nơi đăng ký hoặc thay đổi nơi đăng ký
ban đầu theo quy định tại Khoản 2 Điều này.
Điều 6. Chuyển tuyến khám
bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người bệnh có thẻ BHYT được chuyển tuyến khám
bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 5, 6 và 7 Thông tư số
14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến giữa
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và Điều 8 và 9 Thông tư số
37/2014/TT-BYT.
Cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhân đi có trách
nhiệm ghi đầy đủ thông tin trên Giấy chuyển tuyến theo mẫu quy định tại Phụ lục
số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT; trường hợp chuyển tuyến
theo yêu cầu người bệnh, cơ sở y tế nơi chuyển bệnh nhân đi thực hiện theo quy
định tại Khoản 5, Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT.
2. Trường hợp chuyển tuyến theo quy định tại Điểm b, Khoản 2, Điều 9 Thông tư số 37/2014/TT-BYT, cơ sở y tế
nơi chuyển đi có trách nhiệm thực hiện đúng quy định tại Điểm
a, Khoản 1, Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT để người bệnh được hưởng
quyền lợi BHYT như các trường hợp chuyển đúng tuyến.
Điều 7. Thủ tục khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện
theo quy định tại Điều 8 Thông tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC.
- Trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì sử dụng
một trong các loại giấy tờ sau: Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng
viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân, Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học
sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ
có ảnh hợp lệ khác;
- Trường hợp cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT thì xuất
trình Phiếu nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả theo mẫu 01/PH ban hành kèm theo
Quyết định số 1366/QĐ-BHXH; trên phiếu ghi đầy đủ các thông tin trên thẻ của
người tham gia BHYT; thời hạn sử dụng trong 07 ngày kể từ ngày cấp. Giám đốc
BHXH tỉnh hoặc giám đốc BHXH huyện ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu;
- Trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể, chưa
làm thủ tục cấp thẻ BHYT, khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình Giấy ra
viện trong lần hiến theo quy định tại Điểm a, Khoản 2, Điều 5
Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
2. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh
BHYT: người bệnh phải xuất trình thêm Giấy chuyển tuyến theo quy định tại Phụ
lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT.
3. Xuất trình thêm Giấy chứng nhận không cùng
chi trả trong năm theo mẫu số 05/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này để được
miễn phần cùng chi trả trong năm khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Chương III
PHẠM VI ĐƯỢC HƯỞNG VÀ MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 8. Phạm vi được hưởng bảo
hiểm y tế
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được
quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có
thẩm quyền phê duyệt.
2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có
thẩm quyền phê duyệt khi:
a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện
trở lên.
b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã
theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã
thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo,
huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.
3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi
chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng
quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở
y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo
tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế
nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có
thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng
trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ
trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật
về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào
giá của các dịch vụ kỹ thuật.
5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy
định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá
tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế
phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
6. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện
lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển
tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm
d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.
Điều 9. Mức hưởng bảo hiểm y
tế
1. Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh
đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được quỹ
BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với
mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm
vi được hưởng BHYT (không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật
tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận
chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng
số 1 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm
vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y
tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển
đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2
quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm
vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y
tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với tất cả các
trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở
hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm
vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y
tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường
hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi
khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ
chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy
chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm
vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y
tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham
gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết
định số 1314/QĐ-BHXH.
e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm
vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y
tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham
gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết
định số 1314/QĐ-BHXH.
g) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi
phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia
BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định
số 1314/QĐ-BHXH.
2. Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh
không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp
cấp cứu và các trường hợp quy định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều
này), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Điều 8
và mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:
a) Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều
trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều
trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội
trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện quy định tại các Khoản 1, 2, 3, 9 và 10, Điều 2 Thông tư số 37/2014/TT-BYT,
trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (bao gồm cả Phòng khám
đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại
trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh,
chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.
3. Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự
chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy
định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 Điều này.
4. Phần chi phí ngoài phạm vi được hưởng quy
định tại Điều 8, chi phí ngoài mức hưởng BHYT quy định tại Khoản 1 và chi phí
khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú quy định tại Điểm a và b Khoản 2 và Khoản 3 Điều
9 Quy định này do người bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế.
5. Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể
a) Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng
ký ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến
huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng
khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng
theo quy định tại Khoản 1, Điều này.
b) Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi
trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không
đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện
tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có
mức hưởng theo quy định tại Điểm b, Khoản 1 Điều này.
c) Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi
khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm
vi cả nước, được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy
định tại Khoản 1 Điều này.
d) Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh
được chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc
chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định
tại Khoản 1 Điều này.
đ) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ
sở y tế thuộc vùng giáp ranh của hai tỉnh theo quy định tại Khoản
2, Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy
định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; đi công tác, học
tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác: người
bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban
đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng ký ban đầu nếu
không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, mức
hưởng BHYT theo quy định tại Khoản 1 Điều này.
e) Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám
bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các
bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức
hưởng BHYT theo quy định tại Khoản 1, Điều này. Quy định này không áp dụng đối
với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy chuyển tuyến có giá trị
trong năm tài chính quy định tại Điểm d, Khoản 2, Điều 9 Thông
tư số 37/2014/TT-BYT.
g) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày
nghỉ, ngày lễ quy định tại Khoản 5, Điều 13 Thông tư liên tịch
số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi
quyền lợi và mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này. Người bệnh phải tự chi
trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có).
h) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các
cơ sở y tế ngoài công lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng
không vượt quá giá của cơ sở y tế công lập cùng hạng.
i) Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các
dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không
vượt quá giá thanh toán BHYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
k) Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực
hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 13 Thông tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC.
Chương IV
QUẢN LÝ, PHÂN BỔ, SỬ DỤNG QUỸ KHÁM BỆNH, CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 10. Quản lý, sử dụng quỹ
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
a) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bằng 90% tổng
số thu BHYT, tính theo mức đóng BHYT quy định tại Điều 2 Nghị định số
105/2014/NĐ-CP và tổng số thẻ BHYT có giá trị sử dụng trong năm (sau đây gọi
tổng số thu BHYT được sử dụng trong năm).
b) BHXH Việt Nam quản lý tập trung quỹ khám
bệnh, chữa bệnh BHYT, chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH tỉnh để
sử dụng như sau:
- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc
phạm vi quyền lợi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định của Luật
BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện;
- Trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban
đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi, học sinh, sinh viên tại các cơ sở giáo dục quốc dân
và cho người tham gia BHYT tại các đơn vị có bộ phận y tế đủ điều kiện nhận
kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định tại Điều 18
Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
2. Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế
a) Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được
hình thành từ:
- Phần còn lại của 10% tổng số thu BHYT được sử
dụng trong năm sau khi đã trích trừ chi phí quản lý quỹ BHYT và không được thấp
hơn 5% tổng số thu BHYT được sử dụng trong năm;
- Tiền sinh lời hằng năm từ hoạt động đầu tư
tăng trưởng số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT;
- 80% số tiền kết dư quỹ khám bệnh, chữa bệnh
trong năm từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% số tiền này từ ngày
01/01/2021;
- Số tiền nợ đóng, truy đóng BHYT của các năm
trước thu được trong năm;
- Số tiền phạt do chậm đóng BHYT theo quy định
tại Điểm a, Khoản 3 Điều 49 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT;
- Số tiền chi cho khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã
được quyết toán các năm trước phải thu hồi về quỹ BHYT theo kết luận của cơ
quan có thẩm quyền.
b) Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được
quản lý tập trung tại BHXH Việt Nam và được sử dụng để điều tiết, bổ sung nguồn
kinh phí thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH tỉnh có số thu
BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn so chi khám bệnh, chữa bệnh trong
năm.
c) Quỹ dự phòng chưa sử dụng hết được chuyển năm
sau tiếp tục sử dụng theo quy định tại Điểm b Khoản này.
Điều 11. Xác định và chuyển
kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
1. Phòng Thu (hoặc bộ phận thu) hướng dẫn cơ sở
giáo dục quốc dân, đơn vị gửi Bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức
khỏe ban đầu theo mẫu số 01/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này cho cơ quan
BHXH trước ngày 31/10 hằng năm.
2. Bộ phận một cửa: tiếp nhận bản đề nghị trích
chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu của cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị
chuyển cho Phòng Thu (hoặc bộ phận thu).
3. Phòng Thu (hoặc bộ phận thu) tiếp nhận bản đề
nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu và thực hiện như sau:
- Đối với cơ sở giáo dục quốc dân: Trong thời
gian 02 ngày làm việc, căn cứ số học sinh, sinh viên tham gia BHYT, nhà trường
lập danh sách theo mẫu số D03-TS ban hành kèm theo Quyết định 1111/QĐ-BHXH ngày
25/10/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành Quy định quản lý thu BHXH,
BHYT, Danh sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác theo
mẫu số 03/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT;
danh sách trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ em
là thân nhân của đối tượng quy định tại Điểm a, Khoản 3, Điều
12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT, không phân biệt hộ khẩu thường trú) để
xác định số thu BHYT của các đối tượng này, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính
(hoặc bộ phận kế toán) làm căn cứ trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban
đầu và chuyển Phòng Cấp sổ, thẻ (hoặc bộ phận cấp sổ, thẻ) để đối chiếu, theo
dõi;
- Đối với đơn vị: Hằng tháng, Phòng Thu (hoặc bộ
phận thu) có trách nhiệm xác định số tiền đóng BHYT cho người lao động thuộc
đối tượng tham gia BHYT, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế
toán).
4. Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế
toán)
a) Tổ chức ký hợp đồng, trích chuyển kinh phí
chăm sóc sức khỏe ban đầu cho cơ sở giáo dục quốc dân theo mẫu số C84a-HD ban hành
kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC vào tháng đầu năm học hoặc khóa học; điều
chỉnh phần kinh phí tăng, giảm tương ứng với số tiền thu BHYT thực tế và thanh
lý hợp đồng theo mẫu số C84b-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC
khi kết thúc năm tài chính.
b) Hằng tháng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức
khỏe ban đầu cho đơn vị được Phòng Thu (hoặc bộ phận thu) xác nhận số tiền đã
đóng BHYT trong tháng cho người lao động thuộc đối tượng tham gia BHYT.
c) Tổng hợp kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban
đầu vào quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh hằng năm tại tỉnh.
5. Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định)
định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra điều kiện và việc sử dụng kinh phí dành cho chăm
sóc sức khỏe ban đầu tại cơ sở giáo dục quốc dân, đơn vị theo quy định tại Điều 18 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
Điều 12. Quỹ khám bệnh, chữa
bệnh tại Bảo hiểm xã hội tỉnh
1. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại BHXH tỉnh là số
tiền còn lại của 90% số thu BHYT được sử dụng trong năm trên địa bàn tỉnh theo
quy định tại Khoản 1, Điều 6 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP.
2. Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh
phân bổ như sau:
a) Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu theo quy định
tại Khoản 2, Điều 17 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
b) Chuyển cơ sở y tế để chi khám bệnh, chữa bệnh
của người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu theo hướng dẫn tại Điều 14 Quy định này.
c) Phần quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại được
BHXH tỉnh trực tiếp quản lý gồm:
- 55% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế ký
hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú; 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở
y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú thực hiện phương
thức thanh toán theo phí dịch vụ;
- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại sau khi đã
chuyển cho đơn vị có y tế cơ quan tương đương trạm y tế xã để chi khám bệnh,
chữa bệnh của người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại đơn vị;
- Quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại sau khi giao
quỹ định suất cho cơ sở y tế thực hiện phương thức thanh toán theo định suất;
- Phần kết dư quỹ định suất còn lại sau khi đã
chuyển cho cơ sở y tế sử dụng theo quy định tại Điểm b, Khoản
4, Điều 10 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC; quỹ khám bệnh, chữa
bệnh không sử dụng hết tại cơ sở y tế thanh toán theo phí dịch vụ (nếu có);
- 90% số thu của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh
phát hành, đăng ký ban đầu tại tỉnh khác.
Điều 13. Sử dụng quỹ khám
bệnh, chữa bệnh do Bảo hiểm xã hội tỉnh trực tiếp quản lý
Quỹ khám bệnh, chữa bệnh được xác định tại Điểm
c, Khoản 2, Điều 12 Quy định này được sử dụng để thanh toán các khoản sau:
1. Chi phí điều trị nội trú của người bệnh BHYT
đăng ký ban đầu tại các cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.
2. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài nơi đăng
ký ban đầu của người bệnh BHYT đăng ký ban đầu tại y tế cơ quan tương đương
trạm y tế xã.
3. Chi phí ngoài quỹ định suất.
4. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ
BHYT do BHXH tỉnh phát hành đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế ở địa phương khác.
5. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh phát sinh năm
trước chưa quyết toán, được BHXH Việt Nam đồng ý đưa vào quyết toán năm nay đối
với cơ sở y tế thanh toán theo phí dịch vụ.
6. Điều chỉnh, bổ sung và điều tiết kinh phí
khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở y tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT
được sử dụng do những nguyên nhân khách quan hoặc bất khả kháng.
Điều 14. Quỹ khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở y tế
1. Xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y
tế đăng ký ban đầu
Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế
đăng ký ban đầu được xác định theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cụ thể
như sau:
a) Đối với cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh
toán theo phí dịch vụ:
Quỹ khám
bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu
|
=
|
Tổng quỹ
khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh
|
-
|
Tổng số
kinh phí trích chi chăm sóc sức khỏe ban đầu trên địa bàn tỉnh
|
x
|
Tổng số
thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế
|
Tổng số
thẻ BHYT trong năm
|
- Tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn xác định theo quy định
tại Khoản 1, Điều 12 Quy định này;
- Tổng kinh phí chi chăm sóc sức khoẻ ban đầu trên địa bàn tỉnh xác định
theo quy định tại Khoản 2, Điều 17, Thông tư liên tịch số
41/2014/TTLT-BYT-BTC;
- Tổng số thẻ BHYT trong năm bằng tổng số thẻ BHYT có giá trị sử dụng
tại thời điểm cuối mỗi tháng trong năm chia (:) cho 12;
- Số thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế không bao gồm thẻ BHYT do
tỉnh khác phát hành; đối với cơ sở y tế được giao nhiệm vụ tổ chức khám bệnh,
chữa bệnh tại trạm y tế xã: số thẻ BHYT đăng ký ban đầu bao gồm cả số thẻ tại
trạm y tế xã;
- Cơ sở y tế đăng ký ban đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại
trú: Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bằng 45% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại
cơ sở y tế;
- Cơ sở y tế đăng ký ban đầu thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
BHYT ngoại trú và nội trú: Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bằng 90% quỹ khám
bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế.
b) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu, áp dụng
phương thức thanh toán theo phí dịch vụ được xác định từng quý như sau:
- Trước ngày 05 tháng đầu mỗi quý, Phòng Thu chủ trì, phối hợp với Phòng
Cấp sổ, thẻ xác định tổng số thẻ BHYT bình quân quý trước trên địa bàn tỉnh; số
thẻ đăng ký ban đầu trong quý của từng cơ sở y tế trên địa bàn và số thu BHYT
quý trước của tỉnh theo mẫu số B05-TS ban hành kèm theo Quyết định số
1111/QĐ-BHXH, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính và Phòng Giám định BHYT. Trong
đó, số thẻ BHYT bình quân quý trước bằng tổng số thẻ BHYT tại thời điểm cuối
mỗi tháng quý trước chia (:) cho 3;
- Căn cứ mẫu số B05-TS nêu trên, Phòng Kế hoạch - Tài chính chủ trì,
phối hợp với Phòng Giám định BHYT xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT (sau
khi trừ đi phần kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu) và thông báo cho cơ sở y tế
kinh phí được sử dụng trong kỳ và chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được đưa
vào quyết toán theo mẫu số C81-HD ban hành kèm theo Thông tư 178/2012/TT-BTC
trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ
sở y tế.
- Quý 4 hằng năm, Phòng Kế hoạch - Tài chính điều chỉnh quỹ khám bệnh,
chữa bệnh BHYT, thông báo cho cơ sở y tế nếu có thay đổi. Quỹ khám bệnh, chữa
bệnh cả năm bằng tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh các quý trong năm.
c) Đối với cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo định suất
- Quỹ định suất được xác định theo quy định tại Khoản 2
và 3, Điều 10 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC;
- Suất phí được tính riêng theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú,
nội trú được quyết toán;
- Cuối năm, căn cứ vào hệ số điều chỉnh do BHXH Việt Nam thông báo và số
chi ngoài định suất thực tế phát sinh trong năm, Phòng Giám định BHYT phối hợp
với Phòng Kế hoạch - Tài chính điều chỉnh quỹ định suất tại cơ sở y tế;
- Hằng năm, sau khi hoàn thành quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT, Phòng Giám định BHYT có trách nhiệm tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật làm căn cứ xác định suất phí năm sau.
2. Quản lý, sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế đăng ký ban
đầu
a) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế được sử dụng để thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT đăng ký ban đầu, điều
trị tại đơn vị hoặc tại các cơ sở y tế khác, kể cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH và chi phí vận chuyển (nếu có).
b) Quỹ định suất được cơ sở y tế quản lý, chủ động sử dụng theo quy định
tại Khoản 4, Điều 10 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC
để cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT, cơ sở y tế không được
thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi được hưởng của
người bệnh có thẻ BHYT.
c) Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm trước được BHXH Việt
Nam đồng ý thanh toán năm nay thì quyết toán vào quỹ định suất năm nay của cơ
sở y tế.
3. Kinh phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, y tế cơ quan
a) Kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế xã được trích từ quỹ
khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở y tế được giao nhiệm vụ tổ chức khám bệnh,
chữa bệnh BHYT tại các trạm y tế xã trên địa bàn quản lý theo quy định tại Điểm a, Khoản 4, Điều 7 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
b) Quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại y tế cơ quan tương đương trạm y tế
xã tối thiểu bằng 10% và không vượt quá 20% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại
trú tính trên số thẻ đăng ký ban đầu tại y tế cơ quan, được sử dụng để thanh
toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho người lao động của đơn vị đăng ký
ban đầu và khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại đó.
Chương V
TẠM ỨNG VÀ THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Điều 15. Tạm ứng kinh phí và thanh, quyết toán chi
phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở y tế
a) Ngay khi nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế (theo
mẫu số 79a-HD, 80a-HD, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) lập Bảng
tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số 12/BHYT
ban hành kèm theo Quyết định này, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ
phận kế toán).
Trong vòng 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được mẫu số 12/BHYT, Phòng
Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán) tạm ứng cho cơ sở y tế một lần bằng
80% số chi theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế.
b) Quy trình tạm ứng kinh phí
- Chậm nhất ngày 05 tháng đầu mỗi quý, Ban Tài chính - Kế toán tạm ứng
kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho BHXH tỉnh tối thiểu bằng 80% số chi khám
bệnh, chữa bệnh BHYT đã được quyết toán của quý trước quý liền kề;
- Chậm nhất ngày 17 tháng đầu mỗi quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính tổng
hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh theo mẫu số
12/BHYT, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính
sách BHYT);
- Trong vòng 02 ngày làm việc kể từ ngày nhận được mẫu số 12/BHYT của
BHXH tỉnh, Ban Tài chính - Kế toán cân đối với số kinh phí đã tạm ứng để cấp đủ
số tiền tạm ứng cho BHXH tỉnh bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo
báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế.
2. Chuyển kinh phí thanh toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a) Chậm nhất ngày 15 tháng thứ hai mỗi quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính
chủ trì, xác định kinh phí được sử dụng, phối hợp với Phòng Giám định BHYT xác
định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quyết toán, lập Báo cáo thanh,
quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT hàng quý theo mẫu số 15/BHYT ban
hành kèm theo Quyết định này, gửi BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban
Thực hiện chính sách BHYT).
b) Trong vòng 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được báo cáo theo mẫu số
15/BHYT của BHXH tỉnh, Ban Tài chính - Kế toán cấp đủ kinh phí khám bệnh, chữa
bệnh BHYT để BHXH tỉnh hoàn thành việc thanh toán với các cơ sở y tế.
c) Trong vòng 05 ngày kể từ ngày nhận được kinh phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT, BHXH tỉnh phải hoàn thành việc thanh toán với các cơ sở y tế và báo cáo
bằng văn bản về BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán).
3. Thanh, quyết toán chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế
Căn cứ các điều khoản ghi trong hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được
ký hằng năm, hóa đơn chứng từ theo quy định của Bộ Tài chính, cơ quan BHXH
thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở y tế theo quy
định tại các Điểm a, b và c, Khoản 2, Điều 32 sửa đổi, bổ sung
của Luật BHYT, cụ thể như sau:
a) Hằng tháng, Phòng Giám định BHYT nhận danh sách người bệnh BHYT khám
bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán tháng trước của cơ sở y tế kèm theo dữ liệu
điện tử theo mẫu số C79a-HD, C80a-HD ban hành kèm theo Thông tư số
178/2012/TT-BTC; Thống kê tổng hợp vật tư y tế được quỹ BHYT thanh toán riêng
sử dụng cho bệnh nhân BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo quý theo mẫu số
19/BHYT, Thống kê tổng hợp thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại
trú, nội trú theo quý theo mẫu số 20/BHYT và Thống kê tổng hợp dịch vụ kỹ thuật
sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú theo mẫu số 21/BHYT ban
hành kèm theo Quyết định này để giám định, xác định chi phí khám bệnh, chữa
bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
b) Hằng quý, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) thực hiện:
- Lập danh sách người bệnh BHYT khám bệnh, chữa bệnh được duyệt theo mẫu
số C79b-HD và C80b-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC; chuyển
danh sách khám bệnh, chữa bệnh của trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT kèm theo
bản chụp giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh, danh sách khám bệnh, chữa bệnh
của người đã hiến bộ phận cơ thể người phải điều trị sau khi hiến mà chưa có
thẻ BHYT cho Phòng Cấp sổ, thẻ (hoặc bộ phận cấp sổ, thẻ) để thực hiện theo quy
định tại Điểm b, Khoản 2 hoặc Điểm b, Khoản 3, Điều 13 Thông tư
liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC;
- Tổng hợp và phân bổ chi phí khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đi nội tỉnh
trong quý, đa tuyến đi ngoại tỉnh quý trước để quyết toán với cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh ban đầu;
- Trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý, gửi toàn bộ dữ liệu điện tử và mẫu
số 14/BHYT, 19/BHYT, 20/BHYT và 21/BHYT về BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính
sách BHYT); gửi dữ liệu điện tử và mẫu số 19/BHYT, 20/BHYT và 21/BHYT về BHXH
Việt Nam (Ban Dược và Vật tư y tế).
c) Hằng quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán) chủ trì,
phối hợp với Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) thực hiện các nội
dung sau:
- Xác định quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT, số tiền tạm ứng, quyết toán
với cơ sở y tế trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng và trần đa
tuyến đến trong kỳ;
- Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ
sở y tế, thông báo kết quả giám định cho cơ sở y tế theo mẫu số C79b-HD,
C80b-HD, C81-HD, C82-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC;
- Trong 10 ngày kế tiếp, tổ chức ký biên bản quyết toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số C82-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC
và hoàn thành việc thanh toán với cơ sở y tế.
4. Thanh, quyết toán tại cơ sở y tế vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh
a) Đối với cơ sở y tế chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng
trong quý: trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được bản thuyết minh của cơ
sở y tế, Phòng Giám định BHYT chủ trì, phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính
và các phòng có liên quan tổ chức thẩm định, xác định nguyên nhân. Chi phí vượt
quỹ do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng được đưa vào quyết toán quý kế
tiếp; cơ sở y tế vượt quỹ định suất do nguyên nhân khách quan, bất khả kháng
được thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ.
b) Chi phí vượt quỹ tại cơ sở y tế được điều chỉnh, bổ sung hằng quý, từ
10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT còn lại đối với cơ sở thực hiện khám bệnh,
chữa bệnh ngoại trú và nội trú; từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại đối với
cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú. Trường hợp sau khi điều chỉnh
mà vẫn thiếu, BHXH tỉnh điều tiết quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT được sử dụng
tại địa phương để thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế; nếu vẫn không đủ để điều tiết,
BHXH tỉnh báo cáo kết quả thẩm định nguyên nhân vượt quỹ về BHXH Việt Nam để
xem xét, giải quyết.
c) BHXH tỉnh có số thu BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi
khám bệnh, chữa bệnh trong năm phải báo cáo BHXH Việt Nam kết quả thẩm định
vượt quỹ tại từng cơ sở y tế trước ngày 30/4 năm sau.
d) Trước ngày 30/8 hằng năm, Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì, phối
hợp với các đơn vị liên quan tổ chức kiểm tra, thẩm định nguyên nhân vượt quỹ
theo báo cáo của BHXH tỉnh; tổng hợp trình Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam xem xét,
phê duyệt việc sử dụng quỹ dự phòng để bổ sung phần chi vượt quỹ khám bệnh,
chữa bệnh của BHXH tỉnh, chuyển Ban Tài chính - Kế toán.
đ) Trong thời hạn 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận được phê duyệt cấp bổ
sung kinh phí thanh toán vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh, Ban Tài chính - Kế toán
phải hoàn thành việc chuyển kinh phí cho BHXH tỉnh.
e) Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được kinh phí thanh
toán vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh do BHXH Việt Nam cấp, BHXH tỉnh phải hoàn
thành việc thanh toán với cơ sở y tế và báo cáo bằng văn bản về BHXH Việt Nam
(Ban Tài chính - Kế toán).
Điều 16. Thanh toán trực tiếp
1. Các trường hợp thanh toán trực tiếp
Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người
có thẻ BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 14 Thông
tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp
Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Điều 15 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC; giấy ủy quyền hoặc giấy tờ xác nhận quyền đại diện hợp pháp cho
người bệnh đối với người thanh toán hộ.
3. Mức thanh toán trực tiếp
Mức thanh toán trực tiếp thực hiện theo quy định tại Khoản
3, Điều 16, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, cụ thể như sau:
a) Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không ký hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trong tình trạng cấp cứu: Thanh toán theo chi
phí thực tế trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định
tại Khoản 2, Điều 9 Quy định này.
b) Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, không trong tình trạng cấp cứu: Thanh toán theo
chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy
định tại Khoản 2, Điều 9 Quy định này nhưng tối đa không vượt quá mức quy định
tại Phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
c) Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh BHYT, không xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định: Thanh
toán trong phạm vi được hưởng quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản
2, Điều 9 Quy định này.
4. Tổ chức thanh toán trực tiếp
a) Bộ phận một cửa
- Tiếp nhận, kiểm tra, hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT cư trú trên địa
bàn huyện cung cấp đầy đủ hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định tại Khoản 2, Điều
này; trực tiếp sao chụp các tài liệu theo quy định tại Khoản 9,
Điều 8, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, đối chiếu bản gốc và ký
xác nhận vào các bản sao tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp, viết phiếu
hẹn trả lời kết quả cho người đề nghị thanh toán;
- Chuyển hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp cho Phòng Giám định BHYT
(hoặc bộ phận giám định) ngay trong ngày làm việc.
b) Phòng Giám định BHYT
- Trong vòng 02 ngày làm việc, lập Phiếu yêu cầu giám định theo mẫu số
07/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này đối với trường hợp khám bệnh, chữa
bệnh tại các cơ sở y tế ngoài địa bàn tỉnh;
- Trong thời hạn 25 ngày phải hoàn thành việc giám định; trả lời kết quả
giám định cho cơ quan BHXH nơi yêu cầu giám định, kèm theo Bảng kê chi phí khám
bệnh, chữa bệnh ban hành theo Quyết định số 3455/QĐ-BYT ngày 16/9/2013 của Bộ
trưởng Bộ Y tế;
- Trong thời hạn 03 ngày kể từ ngày có kết quả giám định, Phòng Giám
định BHYT (hoặc bộ phận giám định) phải hoàn thành việc lập Bảng thanh toán
trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu số C78-HD ban hành kèm theo
Thông tư số 178/2012/TT-BTC chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận
giám định).
c) Phòng Kế hoạch - Tài chính (hoặc bộ phận kế toán)
- Trong thời hạn 02 ngày kể từ ngày nhận được mẫu số C78-HD, kiểm tra
tính hợp lệ của các hóa đơn, chứng từ và hoàn thiện hồ sơ thanh toán trực tiếp,
chuyển Bộ phận một cửa thực hiện chi trả cho người bệnh BHYT;
- Định kỳ hàng quý, tổng hợp chi phí thanh toán trực tiếp, chuyển Phòng
Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) để trừ vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại
cơ sở y tế nơi đăng ký ban đầu hoặc thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh.
5. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh,
chữa bệnh BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau; cơ sở y tế
không cung ứng đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, để người bệnh tự mua có trách
nhiệm hoàn trả tiền cho người bệnh; tổng hợp thanh toán với cơ quan BHXH theo
quy định. BHXH tỉnh thông báo quy định này để người tham gia BHYT biết và được
đảm bảo đầy đủ quyền lợi BHYT.
Điều 17. Thanh toán đa tuyến
1. Nguyên tắc thanh toán đa tuyến
a) Thanh toán đa tuyến nội tỉnh được thực hiện đối với chi phí khám
bệnh, chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, điều trị tại
các cơ sở y tế ngoài nơi đăng ký ban đầu trên địa bàn tỉnh.
b) Thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh được thực hiện đối với chi phí khám
bệnh, chữa bệnh BHYT của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, điều trị tại
các cơ sở y tế ngoài địa bàn tỉnh.
c) Thanh toán đa tuyến kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu khi học sinh,
sinh viên có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, học tập ngoài địa bàn tỉnh.
2. Thanh toán đa tuyến đến tại cơ sở y tế
a) Thanh toán đa tuyến đến tại cơ sở y tế đối với các trường hợp quy
định tại Điểm a và b, Khoản 1 Điều này. Trần đa tuyến đến được xác định theo
quy định tại Khoản 6, Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
Đối với các cơ sở y tế lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT,
trần đa tuyến đến được xác định căn cứ chi phí bình quân năm trước theo chuyên
khoa tương ứng tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn.
b) Hằng quý, cơ quan BHXH thanh toán đa tuyến đến với cơ sở y tế theo
chi phí thực tế thuộc phạm vi quyền lợi của người bệnh BHYT nhưng mức thanh
toán tối đa không vượt quá trần đa tuyến đến sau khi trừ đi phần chi phí thuộc
trách nhiệm chi trả của người bệnh.
Trường hợp cơ sở y tế chi vượt trần đa tuyến đến, trong vòng 30 ngày kể
từ ngày nhận được báo cáo thuyết minh của cơ sở y tế, Phòng Giám định BHYT chủ
trì, phối hợp với các phòng có liên quan thẩm định, xác định nguyên nhân. Phần
chi phí phát sinh ngoài trần đa tuyến đến (nếu có) được quyết toán vào quý kế
tiếp.
Cuối năm, cơ quan BHXH thực hiện bù trừ thanh toán đa tuyến đến giữa các
quý trong năm; điều chỉnh thanh toán đa tuyến đến phát sinh trong năm với cơ sở
y tế. Phần chi vượt trần còn lại không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
3. Thông báo thanh toán đa tuyến nội tỉnh
a) Chậm nhất 25 ngày kể từ ngày nhận được dữ liệu điện tử và mẫu số
C79a-HD, C80a-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC của cơ sở y tế,
BHXH huyện hoàn thành việc giám định, chuyển Phòng Giám định BHYT Thống kê chi
phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế theo mẫu số
14/BHYT ban hành kèm theo Quyết định này và toàn bộ dữ liệu khám bệnh, chữa
bệnh đã giám định tại cơ sở y tế được phân cấp.
b) Chậm nhất 05 ngày kể từ ngày nhận được dữ liệu và báo cáo của BHXH
huyện, Phòng Giám định BHYT tập trung dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh toàn tỉnh,
kiểm tra, đối chiếu với dữ liệu thẻ BHYT do tỉnh phát hành; từ chối quyết toán
hoặc yêu cầu giám định lại đối với các trường hợp đề nghị thanh toán nhưng
không đầy đủ thông tin hoặc thông tin không chính xác; thông báo thanh toán đa
tuyến nội tỉnh cho BHXH huyện để trừ vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng
tại cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu.
4. Thông báo thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
a) Trước ngày 15 tháng thứ hai mỗi quý, BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam
(Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc) Tổng hợp
thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh theo mẫu số 11/BHYT ban hành kèm theo Quyết định
này và dữ liệu điện tử;
b) Trước ngày 30 tháng thứ hai mỗi quý, Trung tâm giám định BHYT và
Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc phải hoàn thành việc thẩm định, thông báo
thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh cho BHXH tỉnh theo mẫu số C88-HD ban hành kèm
theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC kèm theo dữ liệu điện tử; từ chối thanh toán
đa tuyến ngoại tỉnh đối với các trường hợp đề nghị thông báo đa tuyến nhưng
không đầy đủ thông tin hoặc thông tin không chính xác.
c) BHXH tỉnh nơi phát hành thẻ nhận được thông báo đa tuyến ngoại tỉnh
thực hiện kiểm tra dữ liệu của người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại
tỉnh với dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh tại tỉnh và dữ liệu phát hành thẻ BHYT;
đề nghị giám định lại đối với các trường hợp thẻ BHYT không có trong dữ liệu
thẻ đã phát hành, chuyển tuyến hoặc thời gian điều trị không hợp lý; phân bổ
chi phí thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh để trừ vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh được
sử dụng tại cơ sở y tế đăng ký ban đầu.
5. Giám định lại thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh
a) Trong vòng 15 ngày kể từ ngày nhận được thông báo đa tuyến, BHXH tỉnh
nơi phát hành thẻ phải hoàn thành kiểm tra dữ liệu đa tuyến và gửi yêu cầu giám
định lại (nếu có) cho BHXH tỉnh đến và Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán
đa tuyến khu vực phía Bắc.
b) Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được đề nghị giám định lại của
BHXH tỉnh nơi phát hành thẻ, BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến khám bệnh, chữa bệnh
phải trả lời bằng văn bản;
Trường hợp cơ sở y tế nơi điều trị không chứng minh được tính chính xác
của các trường hợp yêu cầu giám định lại thì trừ vào số chi đã quyết toán với
cơ sở y tế đồng thời đề nghị giảm trừ thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh vào quý
gần nhất;
c) Trường hợp BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến khám bệnh, chữa bệnh không trả
lời yêu cầu giám định lại, Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu
vực phía Bắc thực hiện việc điều chỉnh giảm đa tuyến vào quý kế tiếp.
d) Trước ngày 31/03 hằng năm, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa
tuyến khu vực phía Bắc có trách nhiệm tổng hợp thông báo đa tuyến ngoại tỉnh
năm trước, gửi BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính sách
BHYT) đồng thời gửi BHXH tỉnh làm căn cứ điều chỉnh quyết toán đa tuyến ngoại
tỉnh với cơ sở y tế đăng ký ban đầu và tổng hợp vào quyết toán chi khám bệnh,
chữa bệnh của BHXH tỉnh.
Chương VI
HỆ THỐNG CHỨNG TỪ, BIỂU MẪU VÀ CHẾ ĐỘ THÔNG TIN BÁO CÁO
Điều 18. Hệ thống biểu mẫu, chứng từ
Hệ thống biểu mẫu chứng từ sử dụng để tổ chức thực hiện BHYT trong khám
bệnh, chữa bệnh bao gồm:
1. Các biểu mẫu do Bộ Y tế, Bộ Tài chính ban hành.
Các mẫu số C78-HD, C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD, C81-HD, C82-HD,
C86-HD ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC được điều chỉnh một số chỉ
tiêu tại Phụ lục số 02 ban hành theo Quyết định này.
2. Các biểu mẫu và hướng dẫn ghi chép do BHXH Việt Nam ban hành tại Phụ
lục số 01 kèm theo Quyết định này.
Điều 19. Chế độ thông tin báo cáo
1. Cơ quan BHXH, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT và các đơn vị có sử
dụng kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu có trách nhiệm thực hiện đầy đủ chế độ
thông tin, báo cáo bằng văn bản, dữ liệu điện tử theo quy định và chịu trách
nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của thông tin, báo cáo.
2. Cơ quan BHXH lưu trữ hồ sơ theo quy định của pháp luật.
Điều 20. Điều khoản tham chiếu
Trường hợp các văn bản quy phạm pháp luật được dẫn chiếu trong Quy định
này được thay thế, sửa đổi, bổ sung thì áp dụng theo các văn bản thay thế, sửa
đổi, bổ sung./.
HƯỚNG DẪN GHI CHÉP BIỂU MẪU
(Tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Quyết định số:
1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
Nam)
I. Nguyên tắc chung:
1. Hệ
thống biểu mẫu thống kê BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh gồm các biểu mẫu do Bộ
Y tế, Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam ban hành.
2. Báo
cáo phải có đầy
đủ chữ ký, tên, đóng dấu của đơn vị lập và thống nhất với số liệu trên dữ liệu
điện tử; Báo cáo nhiều hơn một trang phải đóng dấu giáp lai giữa các trang. Thời
điểm nhận báo cáo tính từ ngày nhận được văn bản và dữ liệu điện tử.
3. BHXH
tỉnh tiếp nhận cơ sở dữ liệu thống kê khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở y tế lập
theo hướng dẫn tại Công văn 808/BHXH-CSYT ngày 04/03/2013 về việc hướng dẫn định
dạng dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh báo cáo theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC và
Công văn số 3131/BHXH-CSYT ngày 26/8/2014 về việc chuẩn hóa và quản lý tập
trung dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh; sử dụng phần mềm thống kê do BHXH Việt Nam
ban hành để quản lý dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh và thực hiện các báo cáo theo
quy định.
4. Các
biểu do BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam được gửi đồng thời bằng văn bản và dữ
liệu điện tử.
BHXH các tỉnh thực hiện việc tiếp nhận và chuyển dữ
liệu về BHXH Việt Nam qua các địa chỉ sau:
- Ban
Thực hiện chính sách BHYT
Thư điện tử: khtonghop.thcsbhyt@vss.gov.vn
Dữ liệu điện tử: ftp://ftp.vssic.gov.vn
- Ban
Tài chính - Kế toán
Thư điện tử: banchi@vss.gov.vn
- Ban
Dược và Vật tư y tế
Thư điện tử: duocvtyt@vss.gov.vn
- Trung
tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc
Dữ liệu điện tử: ftp://ftp.vssic.gov.vn
II. Hướng dẫn nội dung, phương pháp lập
và sử dụng biểu mẫu
1. Mẫu số 01/BHYT: Bản đề nghị trích
chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
a. Mục
đích:
Là cơ sở để xem xét trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho đơn vị,
cơ sở giáo dục quốc dân.
b. Trách
nhiệm lập:
Đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân lập bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc
sức khỏe ban đầu theo điều kiện quy định tại Điều 18 Thông tư
liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC gửi cơ quan BHXH trước ngày 31/10 hằng
năm.
c. Phương
pháp lập:
(1): Ghi
tên đơn vị, cơ sở giáo dục quốc dân.
(2): Ghi mã số đơn vị, cơ sở
giáo dục quốc dân do cơ quan BHXH cấp.
(3): Ghi tên cơ quan BHXH nơi
được phân cấp quản lý thu tại đơn vị.
Về
nhân lực y tế: Ghi đầy đủ họ tên, chức danh người làm công tác y tế chuyên
trách hoặc hợp đồng lao động từ đủ 3 tháng trở lên, có trình độ tối thiểu là
trung cấp y.
Về
cơ sở vật chất: Ghi cụ thể điều kiện về cơ sở vật chất phòng y tế hoặc phòng
làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu,
xử trí ban đầu.
2. Mẫu số 02/BHYT: Biên bản thẩm định cơ sở y tế đủ điều
kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục
đích:
Cơ quan BHXH thẩm định các điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT với
cơ sở y tế đề nghị ký hợp đồng lần đầu hoặc ký lại sau khi đã tạm ngừng hợp đồng.
b. Trách
nhiệm lập:
Cơ quan BHXH phối hợp với Sở Y tế hoặc trực tiếp thẩm định, khảo sát tại cơ sở
y tế để lập biên bản.
c. Phương
pháp lập:
Mục I. Thành phần đoàn thẩm định: Ghi đầy đủ các
thành viên tham gia.
Đoàn thẩm định do cơ quan BHXH thực hiện hoặc phối hợp
với Sở Y tế thực hiện.
Mục II. Thông tin về cơ sở y tế: Ghi theo Giấy phép
hoạt động.
Mục III. Nội dung thẩm định:
1. Hồ
sơ pháp lý:
- Giấy
phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh: Ghi số giấy phép, ngày cấp, nơi cấp;
- Hạng:
Ghi bằng chữ in hoa ĐB hoặc bằng số 1, 2, 3, 4 tương ứng với hạng đặc biệt hoặc
hạng I, II, III, IV theo quyết định của cấp có thẩm quyền, trường hợp chưa phân
hạng ghi CH;
- Tuyến:
Ghi tuyến
trung ương, tỉnh, huyện, xã theo quy định của cấp có thẩm quyền.
2. Cơ
sở vật chất, nhân lực:
- Cơ
sở vật chất: Khu vực ngoại trú ghi diện tích buồng khám và số bàn khám thực tế tương ứng
với từng chuyên khoa; khu vực nội trú ghi diện tích và số giường thực tế; đối với
các khoa hoặc bộ phận xét nghiệm, chẩn
đoán hình ảnh, dược ghi có hoặc không;
- Nhân
lực: Đối với khu vực khám bệnh, chữa bệnh và bộ phận xét nghiệm, chẩn đoán hình
ảnh tại cột (4), (5), (6), (7), (8) ghi số lượng bác sỹ và kỹ thuật viên được cấp
phép hành nghề tại từng bộ phận, làm việc toàn thời gian và bán thời gian vào
các cột tương ứng.
Đối với khoa hoặc bộ phận Dược: Tại cột (5), (6) ghi
số lượng dược sỹ đại học, cột (7), (8) ghi số lượng dược sỹ trung học hoặc dược
tá vào các cột tương ứng.
Mục IV: Kết luận
Căn cứ kết quả thẩm định thực tế về pháp lý, nhân lực,
cơ sở vật chất, đối chiếu
hồ sơ cấp giấy phép hoạt động và quy định tại Thông tư số 41/2011/TT-BYT
ngày 14/11/2011 của Bộ Y tế về việc hướng dẫn cấp chứng chỉ hành nghề và cấp giấy
phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đoàn thẩm định xác định cơ sở
y tế đủ điều kiện hay chưa đủ điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Trường
hợp chưa đủ điều kiện thì ghi rõ lý do.
Biên bản được lập thành 03 bản: 01 bản giao cho cơ quan BHXH tỉnh, 01 bản giao
cho cơ sở y tế đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, 01 bản gửi BHXH Việt Nam.
3. Mẫu số 03/BHYT: Danh sách học sinh,
sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác
a.
Mục đích: Kê khai các thông tin của học sinh, sinh viên tham
gia BHYT theo nhóm đối tượng khác để xác định kinh phí chi chăm sóc sức khỏe
ban đầu.
b. Trách
nhiệm lập:
Cơ sở giáo
dục quốc dân lập gửi cơ quan
BHXH vào tháng đầu của năm học hoặc khóa học cùng với mẫu D03-TS ban hành kèm
theo Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam.
c. Phương
pháp lập:
- Ghi
đầy đủ
họ tên, ngày, tháng, năm sinh của học sinh, sinh viên; lớp đang theo học.
- Mã
thẻ BHYT: Ghi đầy đủ mã thẻ BHYT đã cấp cho học sinh, sinh viên.
- Thời
hạn sử dụng của thẻ: Ghi theo thời hạn sử dụng trên thẻ BHYT.
- Nơi đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu: Ghi theo thẻ BHYT.
4. Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí
và chi phí khám bệnh, chữa bệnh
bình quân năm ….tại
các cơ sở y tế
a. Mục
đích.
Theo dõi, tổng hợp suất phí, chi phí ngoài định suất/thẻ theo tuyến và chi phí
bình quân làm căn cứ tính tổng mức thanh toán đa tuyến đến của từng cơ sở y tế
trên địa bàn tỉnh.
b. Trách
nhiệm lập:
Phòng
Giám định BHYT căn cứ vào kết quả giám định, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh năm trước để tính toán suất phí, chi phí ngoài định suất/thẻ theo tuyến
chuyên môn kỹ thuật và chi phí bình quân ngoại trú, nội trú năm trước của từng
cơ sở y tế, báo cáo BHXH Việt Nam trước ngày 31 tháng 3 hằng năm.
c. Phương
pháp lập:
Suất phí: Hằng năm, sau khi hoàn
thành quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, Phòng Giám định BHYT tổng hợp
chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật; chi phí
ngoài định suất theo quy định tại Điểm đ, Khoản 2, Điều 10
Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT- BYT-BTC để xác định suất phí và chi phí
ngoài định suất bình quân trên thẻ tại từng
tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Chi phí
bình quân một đợt
điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Chi phí bình quân một đợt điều trị năm trước của các
trường hợp đến điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở để xác định trần
thanh toán đa tuyến đến, được tính riêng cho khám bệnh ngoại trú và điều trị nội
trú.
Đối với các cơ sở y tế có tách riêng khoa để tính trần
thì tách riêng dòng cho chuyên khoa đó. Đối với cơ sở y tế chỉ xây dựng trần
chung thì ghi
trên một dòng.
5. Mẫu số 05/BHYT: Giấy chứng nhận không cùng chi trả
trong năm
a. Mục
đích:
Người tham gia BHYT có đủ điều kiện được cấp Giấy này để được hưởng quyền lợi
không cùng chi trả kể từ lần khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến kế tiếp đến hết
năm dương lịch.
b. Trách
nhiệm lập:
Phòng Cấp sổ,
thẻ chủ trì, phối hợp
với Phòng Thu, Phòng Giám định BHYT thực hiện việc xác định người tham gia BHYT
đủ điều kiện để cấp giấy này.
c. Phương
pháp lập:
Bộ phận một cửa tiếp nhận toàn bộ chứng từ xác định
thu phần chi phí cùng chi trả của người bệnh, sao chụp thẻ BHYT chuyển Phòng
Giám định BHYT.
Phòng Giám định BHYT căn cứ chứng từ thu phần người
bệnh cùng chi trả để xác định thời điểm sau ngày ra viện của lần khám bệnh, chữa
bệnh đúng tuyến mà người bệnh đã cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở; chuyển Phòng Cấp sổ, thẻ.
Phòng Cấp sổ, thẻ làm thủ tục cấp Giấy chứng nhận
không cùng chi trả trong năm đối với người tham gia BHYT đã đáp ứng đầy đủ các điều
kiện theo quy định; trường hợp trên thẻ BHYT chưa ghi thông tin về thời điểm
tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục, Phòng Cấp sổ, thẻ phối hợp với Phòng Thu xác
nhận thời điểm tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục.
Phòng Cấp sổ, thẻ lưu toàn bộ hồ sơ cấp Giấy chứng
nhận không cùng chi trả trong năm theo quy định, chuyển Giấy chứng nhận cho bộ phận một
cửa trả người đề nghị cấp.
6. Mẫu số 06/BHYT: Giấy đề nghị thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục đích: Cung cấp thông tin và liệt
kê các chứng từ cần thiết để giải quyết thanh toán trực tiếp cho người tham gia
BHYT.
b. Trách
nhiệm lập:
Người đến làm thủ tục thanh toán trực tiếp lập.
c. Phương
pháp lập:
Người đến làm thủ tục kê khai chi tiết các thông tin theo mẫu, ghi rõ lý do
chưa được hưởng quyền lợi BHYT; liệt kê đầy đủ các chứng từ hợp pháp, hợp lệ gửi
kèm.
Cán bộ tiếp nhận hồ sơ kiểm tra, sao chụp thẻ BHYT,
đối chiếu đầy đủ các chứng từ gửi kèm và ký xác nhận.
7. Mẫu số 07/BHYT: Phiếu yêu cầu
giám định
a.
Mục đích:
Ghi các nội dung cần giám định làm căn cứ thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh,
chữa bệnh BHYT.
b. Trách
nhiệm lập:
Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận giám định) nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh
toán trực tiếp.
c. Phương
pháp lập:
Căn cứ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận
giám định) ghi các thông tin về mã thẻ, giá trị thẻ, nơi đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu theo các thông tin trên thẻ BHYT, nơi người bệnh đã điều trị, ghi
các nội dung cần giám định và các bản sao chứng từ gửi kèm theo.
Đối với trường hợp giám định bệnh nhân nội tỉnh,
Giám đốc BHXH tỉnh có thể ủy quyền cho Trưởng phòng Giám định BHYT ký thừa lệnh.
8. Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả
giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục
đích:
Cơ quan BHXH nơi tiếp nhận yêu cầu thông báo kết quả giám định cho cơ quan BHXH
nơi đề nghị giám định.
b. Trách
nhiệm lập:
Phòng Giám định BHYT (hoặc bộ phận Giám định).
c. Phương
pháp lập:
Giám định viên thực hiện giám định trực tiếp trên hồ sơ, bệnh án của người bệnh;
ghi đầy đủ thông tin theo mẫu trình Lãnh đạo đơn vị ký trả lời.
Kết quả giám định: Ghi chi tiết tổng số tiền, số tiền
thuộc phạm vi quyền lợi BHYT do nguồn quỹ BHYT và do bệnh nhân cùng chi trả, số
tiền người bệnh tự trả theo từng khoản chi phí: khám bệnh; ngày giường; xét
nghiệm; chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; thủ thuật, phẫu thuật; máu, chế
phẩm máu; thuốc, dịch truyền; thuốc thanh toán theo điều kiện, tỷ lệ; dịch vụ kỹ
thuật theo điều kiện, tỷ lệ; vật tư y tế thanh toán riêng và các khoản chi khác
(nếu có). Trong thời gian Bộ Y tế chưa ban hành danh mục dịch vụ kỹ thuật thanh
toán theo điều kiện, tỷ lệ thì ghi dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
Ghi chú: Ghi rõ lý do từng khoản chi phí không được
thanh toán BHYT.
Mẫu lập riêng cho mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh, gửi
cùng Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú/nội trú của người bệnh (Mẫu
01/BV, 02/BV hoặc 03/TYT ban hành kèm theo Quyết định số 3455/QĐ-BYT ngày
16/9/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
9. Mẫu số 09/BHYT: Biên bản thẩm định
nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục
đích:
Thẩm định
và xác định nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế.
b. Trách
nhiệm lập:
Cơ quan BHXH (Phòng Giám định BHYT) chủ trì, phối hợp với Sở Y tế (nếu có) và cơ sở y tế thực hiện.
c. Phương
pháp và trách nhiệm ghi chép:
Căn cứ Báo cáo thuyết minh của cơ sở y tế, phân tích
các nguyên nhân và các bảng số
liệu, tài liệu chứng minh kèm theo; Danh sách, dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh của
người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế theo mẫu số C79a-HD, C79b-HD,
C80a-HD, C80b-HD ban hành kèm theo Thông tư 178/2012/TT-BTC; Thống kê vật tư y
tế thanh toán BHYT theo mẫu số 19/BHYT; Thống kê thuốc thanh toán BHYT theo mẫu
số 20/BHYT và Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT theo mẫu 21/BHYT ban
hành kèm theo Quyết định này;
Cơ quan BHXH thẩm định, thống nhất với cơ sở y tế lập
biên bản xác định nguyên nhân dẫn đến vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng
trong kỳ. Biên bản phải thể
hiện lần lượt các nguyên nhân chủ quan, khách quan, bất khả kháng.
Trường hợp thay đổi giá dịch vụ y tế: Lập bảng so
sánh chi tiết từng loại dịch vụ y tế điều chỉnh giá, thống kê số lượng, giá cũ,
giá mới, tổng số tiền vượt quỹ và số tiền đề nghị thanh toán bổ sung.
Trường hợp áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới, có chi phí
lớn: Thống kê chi tiết từng loại dịch vụ kỹ thuật mới, số lượng, đơn giá, tổng
số tiền vượt quỹ và số tiền đề nghị thanh toán bổ sung (không bao gồm phần chi
vượt quỹ đã xác định do nguyên nhân thay đổi giá dịch vụ y tế).
Trường hợp do dịch bệnh bùng phát: Thống kê số trường
hợp dịch bệnh tăng thêm so với năm trước, tổng số tiền vượt quỹ tương ứng và số
tiền đề nghị thanh
toán bổ sung cho các trường hợp này sau khi giảm trừ phần chi phí tăng thêm do thay
đổi giá dịch vụ y tế và áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới.
Nguyên nhân tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao
so với dự kiến: So sánh cơ cấu bệnh tật năm trước và năm nay, thống kê số trường
hợp tăng thêm, chi phí tăng
thêm.
Trường hợp do tăng chi đa tuyến đi: So sánh số lượt,
chi phí chuyển tuyến năm trước và năm nay đối với các trường hợp khám bệnh, chữa
bệnh nơi khác do mắc
bệnh nặng, bệnh mạn tính ngoài khả năng chuyên môn của cơ sở y tế.
Phân chi phí vượt quỹ do nguyên nhân sau phải giảm
trừ phần chi phí đã xác định ở các nguyên nhân trước; chỉ thẩm định các khoản
chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y
tế, không bao gồm chi phí đa tuyến đến.
10. Mẫu số 10/BHYT: Biên bản thẩm định
chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT vượt trần đa tuyến đến được tính ngoài trần
a. Mục
đích:
Thẩm định và xác định nguyên nhân vượt trần đa tuyến đến tại cơ sở y tế.
b. Trách
nhiệm lập: Cơ
quan BHXH (Phòng Giám định BHYT) chủ trì, phối hợp với Sở Y tế (nếu có) và cơ sở
y tế thực hiện.
c. Phương pháp và trách nhiệm
ghi chép:
Căn cứ Báo cáo thuyết minh của cơ sở y tế, phân tích
đầy đủ các nguyên nhân và các bảng số liệu, tài liệu chứng minh kèm theo; Danh
sách, dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu nơi khác, đến
khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế theo mẫu số C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD ban
hành kèm theo Thông tư 178/2012/TT-BTC; Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT
theo mẫu số 19/BHYT; Thống kê thuốc thanh toán BHYT theo mẫu số 20/BHYT và Thống
kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT theo mẫu 21/BHYT ban hành kèm theo Quyết định
này;
Cơ quan BHXH và cơ sở y tế thống nhất lập biên bản
phân tích cụ thể từng nguyên nhân dẫn đến vượt trần đa tuyến đến tương tự như
phân tích nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh; xác định rõ chi phí phát
sinh ngoài trần và chi phí vượt trần.
11. Mẫu số 11/BHYT: Tổng hợp thanh
toán đa tuyến ngoại tỉnh
a. Mục
đích:
Tổng hợp số lượt và số tiền thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh hằng quý, đề nghị BHXH Việt
Nam thông báo, điều chỉnh thanh toán đa tuyến giữa BHXH các tỉnh.
b. Trách
nhiệm lập:
BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT) nơi bệnh nhân đến lập và gửi Trung tâm giám định
BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (kèm theo dữ liệu điện tử) trước
ngày 15 tháng thứ 2 hằng quý.
c. Phương
pháp lập
- Biểu
này được lập từ dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đa tuyến đến ngoại tỉnh
tương ứng với số chi của bệnh nhân ngoại tỉnh đến được tổng hợp để quyết toán
trên các mẫu số C82-HD và mẫu số 15/BHYT.
Cột A: Ghi số thứ tự.
Cột B: Ghi tên tỉnh nơi phát hành thẻ BHYT.
Cột C: Ghi mã tỉnh theo quy định tại Quyết định số
124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ tướng Chính phủ và Công văn số
628/TCTK-PPCĐ ngày 06/8/2009 của Tổng cục Thống kê. Riêng mã của BHXH Bộ Quốc
phòng được ký hiệu bằng mã 97, BHXH Công an nhân dân được ký hiệu bằng mã 98.
Cột (1) đến cột (6) ghi số lượt, số tiền thanh toán
đa tuyến các quý trước quý quyết toán trong năm, trong đó:
- Từ
cột (1) đến cột (4): Phản ánh điều chỉnh tăng hoặc giảm đa tuyến đến sau khi
giám định lại theo yêu cầu của Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến
phía Bắc hoặc BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đi hoặc thu hồi theo kết luận của cơ quan
có thẩm quyền;
- Cột
(5), (6): Phản ánh chi đa tuyến đến của quý trước quý liền kề, đề nghị thông
báo thanh toán đa tuyến kỳ này.
Các trường hợp đa tuyến đến năm trước được BHXH Việt
Nam đồng ý quyết toán năm nay hoặc điều chỉnh tổng trần đa tuyến đến các quý
trong năm (thông báo 1 lần vào cuối năm) được lập riêng 01 mẫu 11/BHYT.
Cột (7) đến cột (12): Phản ánh chi phí khám bệnh, chữa
bệnh đa tuyến đến tại kỳ báo cáo được cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở y tế
(tương ứng với phần chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại tỉnh đến phát sinh trong kỳ
được thanh toán tại mẫu số C82-HD); thanh toán trực tiếp cho người bệnh hoặc
thanh toán chăm sóc sức khỏe ban đầu với y tế cơ quan, trường học (tương ứng số
theo dõi chi phí khám, chữa bệnh tại cơ quan BHXH mẫu số S85a-BH ban hành kèm
theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC).
12. Mẫu số 12/BHYT: Bảng tổng hợp đề
nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục
đích:
làm căn cứ cấp kinh phí tạm ứng cho cơ sở y tế.
b. Trách
nhiệm lập:
- Ngay
khi nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở y tế, Phòng Giám định BHYT
lập mẫu số 12/BHYT của cơ sở y tế đó, chuyển Phòng Kế hoạch - Tài chính. Tại vị
trí [1] ghi Phòng Kế hoạch- Tài chính và vị trí [2] ghi Trưởng phòng Giám định
BHYT.
- Chậm
nhất ngày 17 tháng đầu mỗi quý, Phòng Kế hoạch - Tài chính tổng hợp mẫu số
12/BHYT toàn tỉnh báo cáo về BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực
hiện chính sách BHYT). Tại vị trí [1] ghi BHXH Việt Nam và vị trí [2] ghi Trưởng
phòng Kế hoạch - Tài chính.
c. Phương pháp lập
BHXH tỉnh căn cứ đề nghị thanh toán của cơ sở y tế hằng
tháng (mẫu số C79a-HD, C80a-HD), tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT quý
trước để lập biểu này
- Hàng
ngang: Ghi từng cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Hàng
dọc:
Cột A, B, C: Ghi lần lượt số thứ tự, tên cơ sở y tế
và mã cơ sở y tế
Cột (1): Ghi tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
cơ sở y tế đề nghị quyết toán. Cột (1) = cột (2) + cột (3) + cột (4)
Cột (2), (3) và (4): Ghi số chi đề nghị BHXH thanh
toán tại cột (14) các dòng A, B và C
mẫu số C79a-HD, C80a-HD.
Cột (5): Chi phí đề nghị tạm ứng bằng 80% giá trị cột
(1).
13. Mẫu số 13/BHYT: Báo cáo kết quả
ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục đích: BHXH tỉnh báo cáo kết quả ký hợp
đồng khám bệnh, chữa bệnh
BHYT với các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh hằng năm để cập nhật vào danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của
ngành.
b. Trách
nhiệm lập:
BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT) tổng hợp theo mẫu, báo cáo BHXH Việt Nam cùng
với dữ liệu điện tử chậm nhất trước ngày 15 tháng 01 hàng năm.
c. Phương
pháp lập
- Hàng
ngang: Ghi lần lượt từng cơ sở y tế trực tiếp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh
BHYT. Trường hợp cơ sở y tế có ký hợp đồng để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT
tại trạm y tế xã,
y tế cơ quan, phòng khám đa khoa, nhà hộ sinh (cơ sở y tế trực thuộc) thì ghi đầy
đủ thông tin các cơ sở y tế trực thuộc ở các dòng kế tiếp.
- Hàng
dọc
Cột (2): Ghi tên cơ sở y tế theo Giấy phép hoạt động
khám bệnh, chữa bệnh.
Cột (3): Ghi mã cơ sở y tế do BHXH Việt Nam cấp bằng
05 ký tự.
Cột (4): Ghi mã cơ sở y tế ký hợp đồng tổ chức khám
bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế trực thuộc; ví dụ: trạm y tế xã X tổ chức
khám bệnh, chữa bệnh BHYT thông qua hợp đồng với bệnh viện huyện C thì ghi mã
trạm y tế xã X tại cột (3), mã bệnh viện huyện C tại cột (4).
Cột (5): Ghi tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế; bằng số 1, 2, 3 hoặc
4 tương ứng tuyến Trung ương, tỉnh, huyện hoặc xã.
Cột (6): Ghi hạng của cơ sở y tế theo quyết định
phân hạng; ghi bằng chữ in hoa ĐB với hạng đặc biệt hoặc CH nếu cơ sở chưa được
phân hạng; bằng số 1, 2, 3 hoặc 4 tương ứng với hạng
I, II, III hoặc IV.
Cột (7): Ghi loại hình hoạt động; cơ sở y tế công lập ghi số
1, cơ sở y tế ngoài công lập ghi số 2.
Cột (8): Ghi phạm vi hoạt động; cơ sở y tế khám bệnh,
chữa bệnh đa khoa ghi số 1, cơ sở y tế chuyên khoa ghi số 2, cơ sở y học cổ
truyền ghi số 3.
Cột (9) hoặc (10): Ghi tỷ lệ (%) quỹ khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu tại cơ sở
y tế đăng ký ban đầu thanh toán theo phí dịch vụ hoặc định suất (ghi 45 hoặc 90
tương ứng với quỹ khám bệnh, chữa bệnh xác định tại cơ sở y tế. Riêng y tế cơ
quan tương đương trạm y tế xã hoặc trạm y tế xã ghi tỷ lệ cụ thể trong khoảng từ
10 đến 20).
Cột (11) đến cột (15) ghi thông tin về tiếp nhận
đăng ký ban đầu tại cơ sở y
tế:
- Cột
(11): Ghi số thẻ đăng ký ban đầu cơ sở y tế có khả năng tiếp nhận được theo thống
nhất giữa Sở Y tế và BHXH tỉnh;
- Cột
(12): Ghi số thẻ đăng ký ban đầu thực tế tại cơ sở y tế trong quý gần nhất với
kỳ báo cáo;
- Cột
(13), (14) và (15): Đánh dấu nhân (x) vào cột tương ứng tại cơ sở y tế tiếp nhận
đăng ký ban đầu đối với trẻ em (có chuyên khoa Nhi), được giao nhiệm vụ chăm
sóc bảo vệ sức khỏe cán bộ, tiếp nhận đăng ký ban đầu ngoại tỉnh.
14. Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí
khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế
a. Mục
đích:
Tổng hợp,
báo cáo chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú theo từng cơ sở y
tế trên địa bàn tỉnh.
b. Trách
nhiệm lập:
BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT) lập và báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện
chính sách BHYT) trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý cùng với dữ liệu khám bệnh,
chữa bệnh BHYT toàn tỉnh.
c. Phương
pháp lập:
Phòng Giám định BHYT phối hợp với Phòng Công nghệ
thông tin tổng hợp dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế trên
toàn tỉnh (mẫu số C79b-HD,
C80b-HD),
phối hợp với Phòng Kế hoạch - Tài chính tổng hợp dữ liệu thanh toán trực tiếp
(mẫu số C78-HD), tập hợp thành cơ sở dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh BHYT tập
trung tại tỉnh và lập biểu theo mẫu.
Các chỉ tiêu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh
trong phạm vi được hưởng BHYT; không bao gồm phần chi phí chênh lệch giữa mức
giá thanh toán BHYT và mức giá do cơ sở y tế quy định, chênh lệch khi người bệnh
tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh.
- Hàng
ngang: Tổng hợp
riêng 2 mục khám bệnh ngoại trú và điều trị nội trú; tại mỗi mục thống kê theo
từng cơ sở y tế.
- Hàng
dọc:
Cột (1) và (2): Ghi tổng số lượt khám bệnh, chữa bệnh
đúng tuyến và trái tuyến trên địa bàn trong kỳ báo cáo.
Cột (3): Ghi số ngày điều trị.
Cột (4): Tổng chi khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi
quyền lợi BHYT, bằng tổng giá trị từ cột (5) đến cột (15) và bằng tổng giá trị
các cột (16) và (17).
Từ cột (5) đến (10): Ghi các khoản chi phí không áp
dụng điều kiện tỷ lệ; gồm
xét nghiệm; chẩn
đoán hình ảnh và thăm dò chức năng; thuốc; máu; thủ thuật và phẫu thuật; vật tư
y tế thanh toán riêng.
Từ cột (11) đến (13): Ghi các khoản chi phí có áp dụng
tỷ lệ, gồm dịch vụ kỹ thuật (trong thời gian chưa ban hành Danh mục dịch vụ kỹ
thuật thanh toán theo
điều kiện tỷ lệ thì ghi dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn); thuốc; vật tư y tế thanh toán riêng.
Cột (14), (15): Ghi tiền khám bệnh/tiền giường; chi
phí vận chuyển.
Cột (16): Ghi số tiền người bệnh chi trả bao gồm
cùng chi trả, tự trả khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, số tiền tự trả
đối với các dịch vụ y tế áp dụng tỷ lệ thanh toán.
Cột (17): Ghi số tiền quỹ BHYT thanh toán.
Cột (18): Ghi số tiền cơ quan BHXH xuất toán theo kết
quả giám định, tương ứng với số chênh lệch giữa số tiền cơ sở y tế đề nghị
thanh toán (mẫu số C79a-HD, C80a-HD) và cơ quan BHXH thanh toán (mẫu số C79b-HD, C80b-HD).
Các cột (19), (20) và (21): Ghi lần lượt số lượt
thanh toán trực tiếp, số tiền BHXH thanh toán và người bệnh chi trả trong phạm
vi được hưởng BHYT.
15. Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh,
quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
a. Mục
đích:
BHXH tỉnh tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam tình hình thanh quyết toán chi phí
khám, chữa bệnh BHYT hàng quý; là căn cứ cấp kinh phí để BHXH tỉnh thanh toán
chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế.
b. Trách
nhiệm lập:
Phòng Kế hoạch - Tài chính chủ trì lập báo cáo gửi BHXH Việt Nam (Ban Tài chính
- Kế toán, Ban Thực hiện chính sách BHYT) cùng với dữ liệu điện tử chậm nhất
ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý. Phòng Giám định BHYT xác định các mục về chi khám
bệnh, chữa bệnh BHYT tổng hợp từ mẫu số C79b-HD, C80b-HD, C81-HD; Phòng Kế hoạch
- Tài chính đối chiếu các chỉ tiêu quyết toán tổng hợp từ mẫu số C81-HD,
C82-HD, xác định kinh phí được sử dụng, cân đối quỹ khám bệnh, chữa bệnh và
tình hình sử dụng kinh phí.
c. Phương
pháp lập:
- Hàng
dọc: Ghi thông
tin từ cột (1) đến cột (4).
Cột (1): Từ mã số (1) đến (25) và từ mã số (33) đến
(45) ghi số lượt điều trị tương ứng với chỉ tiêu tại cột B; mã số (26) đến (32)
ghi số người được tính kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu; mã số (53) ghi tổng
số thẻ BHYT bình quân trong quý; mã số (54) đến (58) ghi số thẻ bình quân của từng
nhóm đối tượng theo trách nhiệm đóng.
Cột (2): Ghi số tiền tương ứng các chỉ tiêu tại cột B.
Cột (3): Ghi số lượt điều trị lũy kế từ đầu năm. Từ mã số
(53) đến (58) ghi số thẻ BHYT bình quân các quý từ đầu năm đến quý báo cáo.
Cột (4): Ghi số tiền lũy kế từ đầu năm đến quý báo
cáo.
- Hàng
ngang:
Mục I. Chi khám, bệnh, chữa bệnh đã
thẩm định tại cơ sở y tế: Phản ánh phần chi phí
khám bệnh, chữa bệnh thuộc trách nhiệm chi trả của quỹ BHYT, bao gồm chi phí kỳ
trước chưa được quyết toán và số phát sinh trong kỳ. Mã số (1) = (2) + (7); (2) = (3) +
(4) và (7) = (8) + (9). Trong đó:
Mã số (3): Phản ánh chi phí khám bệnh, chữa bệnh của
bệnh nhân nội tỉnh kỳ trước trong năm chưa được quyết toán; được tổng hợp từ mã
số (25) và phần chi đa tuyến đến nội tỉnh của mã số (26.1) mẫu số C82-HD của
các cơ sở y tế.
Mã số (4): Phản ánh chi phí khám, chữa bệnh của bệnh
nhân nội tỉnh phát sinh trong kỳ tại các mẫu số C79b-HD, C80b-HD, bằng tổng mã số (5),
(12) và mã số (15) mẫu số C82-HD của các cơ sở y tế.
Mã số (8): Phản ánh chi phát sinh đa tuyến đến ngoại
tỉnh kỳ trước chưa quyết toán; được tổng hợp từ phần chi đa tuyến đến ngoại tỉnh
mã số (26.2) mẫu số C82-HD của các cơ sở y tế.
Mã số (9): Phản ánh chi phí khám bệnh, chữa bệnh
trong kỳ của bệnh nhân tỉnh khác tại các mẫu số C79b-HD, C80b-HD; bằng tổng mã số (13)
và mã số (16) mẫu số C82-HD của các cơ sở y tế.
Mục II. Chi thanh toán trực
tiếp:
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh thanh toán trực tiếp trong kỳ theo số liệu của
Phòng Kế hoạch - Tài chính được tổng hợp từ số S85a-BH ban hành kèm theo Thông
tư 178/2012/TT-BTC. Mã số (12) = (13) + (16), trong đó (13) = (14) + (15), (16)
= (17) + (18).
Mục III. Chi khám bệnh, chữa bệnh
tỉnh khác thanh toán hộ:
Theo thông báo của Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía
Bắc tại mẫu số C88-HD. Mã số (19) = (20) + (23) + (26).
Mục IV. Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu: Phản ánh phần chi chăm
sóc sức khỏe ban đầu đã trích chuyển trong kỳ. Mã số (27) = (28) + (32), trong
đó (28) = (29)+ (30)+ (31).
Mục V. Chi khám bệnh, chữa
bệnh tại tỉnh đã quyết toán: Mã
số (33) = (34) + (37) + (40) + (43).
Mã số (34): Phản ánh chi khám bệnh, chữa bệnh của bệnh
nhân trong tỉnh và bệnh nhân tỉnh khác đến phát sinh trong kỳ đã quyết toán. Bệnh
nhân trong tỉnh bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và đa tuyến nội tỉnh
đến. Bệnh nhân tỉnh khác là phần chi đa tuyến đến đã quyết toán, không gồm phần
vượt trần đa tuyến đến.
Mã số (37): Phản ánh chi khám bệnh, chữa bệnh kỳ trước, giảm vào quyết
toán kỳ này do thu hồi hoặc yêu cầu giám định lại đa tuyến nhưng không chứng
minh được.
Mã số (40): Phản ánh chi khám bệnh, chữa bệnh kỳ trước,
quyết toán bổ sung trong kỳ này
Mã số (43): Phản ánh chi khám bệnh, chữa bệnh năm
trước, quyết toán bổ sung trong kỳ này theo thông báo của BHXH Việt Nam.
Mục VI. Chi khám bệnh, chữa bệnh tại
tỉnh chưa quyết toán:
Mã số (46) = (47) + (50), trong đó (47) = (48) + (49)
Mã số (48): Phản ánh chi vượt quỹ khám, chữa bệnh được
sử dụng chưa quyết toán sau khi đã điều tiết từ phần kinh phí 5% hoặc 10% của đơn
vị và kinh phí chung toàn tỉnh.
Mã số (49): Chi vượt trần đa tuyến đến của bệnh nhân
nội tỉnh chưa quyết toán.
Mã số (50): Chi vượt trần đa tuyến đến của bệnh nhân
ngoại tỉnh chưa quyết toán.
Mục VII. Quỹ khám bệnh,
chữa bệnh được sử dụng trong kỳ: Gồm quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn dư kỳ trước chuyển
sang và quỹ khám bệnh, chữa bệnh theo số thẻ được sử dụng kỳ này. Mã số (51) =
(52) + (53), mã số (53) được xác định theo hướng dẫn tại Khoản 1, Điều 12 Quy định
ban hành đồng thời với hướng dẫn này.
Mục VIII. Cân đối quỹ
khám bệnh, chữa bệnh:
Mã số (59), là phần kết dư (dương hoặc âm) của quỹ khám bệnh, chữa bệnh sau khi
cân đối với chi phí của người bệnh BHYT do tỉnh phát hành thẻ, khám bệnh, chữa
bệnh trong tỉnh và tại tỉnh khác. Số
chi khám bệnh, chữa bệnh chưa bao gồm kết dư định suất, số chi khám, chữa bệnh
năm trước được quyết toán trong năm nay. Mã số (59) = (51)- (2)-(13)-(19)-(28)
Mục IX. Sử dụng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Phản ánh số tiền được
BHXH Việt Nam cấp để chi cho khám bệnh, chữa bệnh đã sử dụng trong kỳ. Mã số
(60) =
(61) + (62) - (63)
- Kinh
phí còn dư kỳ trước (61) = (64) kỳ trước.
- Kinh
phí được cấp trong kỳ
(62): Là số tiền BHXH Việt Nam cấp chi cho khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
- Kinh
phí đã sử dụng trong kỳ (63) = Chi đã quyết toán (33).
16. Mẫu số 16/BHYT: Danh mục thuốc chế
phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT
a. Mục
đích:
Danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán BHYT được cơ sở
y tế mua theo quy định của pháp luật về đấu thầu hoặc tự bào chế để sử dụng tại
cơ sở y tế cho người tham gia BHYT, là cơ sở quản lý, thanh toán chi phí thuốc
BHYT.
b. Trách
nhiệm lập: Cơ
sở y tế lập, gửi cơ quan BHXH khi ký hợp đồng và điều chỉnh, bổ sung trong thời
gian thực hiện hợp đồng. Phòng Giám định tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban
Dược và Vật tư y tế) bằng dữ liệu điện tử trước ngày 31/3 hằng năm và khi có điều
chỉnh, bổ sung.
c. Phương
pháp lập:
Mỗi thuốc được thống kê với đầy đủ thông tin từ cột
(1) đến cột (13), các thuốc phân loại theo theo các phần, mục trong biểu mẫu.
Cột (1): Số thứ tự thuốc từ 1 đến hết.
Cột (2): Ghi số thứ tự/mã số theo Danh mục thuốc Bộ Y
tế ban hành (cột thứ tự “I”, tại Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29/4/2010 của
Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở
khám, chữa bệnh). Chế phẩm y học cổ truyền thay thế các thuốc có trong danh mục
thuốc
chế phẩm
y học cổ truyền của Bộ Y tế thì ghi số thứ tự của thuốc được thay thế.
Cột (3): Ghi tên từng vị thuốc y học cổ truyền có
trong thuốc thành phẩm.
Cột (4): Ghi tên thành phẩm của thuốc (tên thuốc được
nhà sản xuất đăng ký lưu
hành trên thị trường).
Cột (5): Ghi đường dùng, dạng bào chế.
Cột (6): Ghi hàm lượng, nồng độ.
Cột (7): Ghi tên nhà sản xuất thuốc.
Cột (8): Ghi tên nước sản xuất thuốc.
Cột (9): Ghi số đăng ký hoặc số giấy phép nhập khẩu của
thuốc do cơ quan có
thẩm quyền cấp cùng với năm được cấp phép để trong ngoặc (đối với các thuốc chưa được Cấp số đăng ký), ví dụ:
1556/QLD-KD(2014). Trường hợp thuốc do cơ sở y tế tự bào chế, sản xuất, ghi:
“TSX”.
Cột (10): Ghi đơn vị tính nhỏ nhất được chỉ định, cấp
phát cho người bệnh.
Cột (11): Ghi giá thuốc theo kết quả lựa chọn nhà thầu
cung ứng thuốc.
Cột (12): Ghi giá thuốc thanh toán BHYT là giá thuốc
do cơ sở y tế nhập.
Cột (13): Ghi chú đối với thuốc quy định giới hạn
thanh toán, điều kiện thanh toán, thuốc dấu
sao (*) (nếu có).
Đối với các thuốc chế phẩm y học cổ truyền thay thế,
thuốc do cơ sở y tế tự bào chế, cơ sở y tế lập thuyết minh lý do thuốc đủ điều
kiện thanh toán BHYT, gửi cơ quan BHXH để có cơ sở thống nhất thanh toán.
17. Mẫu số 17/BHYT: Danh mục vị thuốc
y học cổ truyền thanh toán BHYT
a. Mục
đích:
Danh mục các vị thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT được cơ sở y tế mua và/hoặc thực
hiện sơ chế/phức chế để sử dụng cho người bệnh BHYT, làm cơ sở quản lý, thanh
toán BHYT.
b. Trách
nhiệm lập: Cơ
sở y tế lập Biểu này khi ký hợp đồng và khi có điều chỉnh, bổ sung trong
thời gian thực hiện hợp đồng; Phòng Giám định BHYT tổng hợp, báo cáo BHXH Việt
Nam (Ban Dược và Vật tư y tế) bằng dữ liệu điện tử trước ngày 31/3 hằng năm và
khi có điều chỉnh, bổ sung.
c. Phương
pháp lập:
Cột (1): Số thứ tự vị thuốc từ 1 đến hết.
Cột (2): Số thứ tự của vị thuốc trong danh mục vị
thuốc của Bộ Y tế.
Cột (3): Tên vị thuốc.
Cột (4): Ghi “B” đối với thuốc có nguồn gốc Bắc (thuốc không phải
của Việt Nam); Ghi “N” đối với thuốc có nguồn sốc Nam.
Cột (5): Ghi tên khoa học của vị thuốc.
Cột (6): Ghi tên khoa học của cây, con và khoáng vật
làm vị thuốc.
Cột (7): Ghi tên nhà sản xuất.
Cột (8): Ghi tên nước sản xuất.
Cột (9): Ghi đơn vị tính theo đơn vị sử dụng cho các
thang thuốc (Gram).
Cột (10): Ghi giá nhập của cơ sở y tế theo đơn vị
tính.
Cột (11): Ghi tình trạng dược liệu nhập, “C” tương ứng
với “chưa sơ chế”; “S” tương ứng với “sơ chế”; “P” tương ứng với “phức chế”.
Cột (12): Ghi yêu cầu sử dụng đối với dược liệu, “S”
tương ứng với “sơ chế”; “P” tương ứng với “phức chế”.
Cột (13): Ghi tỷ lệ (%) hư hao trong chế biến. Ví dụ:
nếu tỷ lệ hư hao là 10%, thì ghi số 10.
Cột (14): Ghi tỷ lệ (%) hư hao trong bảo quản, cân
chia.
Cột (15): Chi phí khác được tính trên một đơn vị
tính của vị thuốc (gram) được cơ sở y tế sử dụng trong thang thuốc kê đơn.
Cột (16): Giá đề nghị thanh toán BHYT cột (16)={ cột
(10) x 100 /[100- cột
(13)-cột (14)]}+ cột(15)
Cột (17): Ghi bộ phận sử dụng của vị thuốc
18. Mẫu số 18/BHYT: Thống kê các dịch vụ
kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu
a. Mục
đích:
Xác định thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật để điều
trị cho người bệnh BHYT.
b. Trách
nhiệm lập: Cơ
sở y tế lập Biểu này khi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và khi có bổ sung, điều chỉnh về thuốc,
giá thuốc. Phòng Giám định BHYT tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Dược và Vật
tư y tế) bằng dữ liệu điện tử trước ngày 31/3 hằng năm và khi có phát sinh bổ
sung.
c. Phương pháp lập:
Cột (1): Số thứ tự của dịch vụ kỹ thuật.
Cột (2): Tên của dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc
phóng xạ, hợp chất đánh dấu.
Cột (3): Giá của dịch vụ kỹ thuật chưa bao gồm chi
phí của thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu do cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Từ cột (4) đến cột (9): Các chỉ tiêu để tính chi
phí của hợp chất đánh dấu sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật.
Cột (4): Tên của hợp chất đánh dấu.
Cột (5): Ghi đơn vị tính (kít hoặc lọ).
Cột (6): Ghi đơn giá của hợp chất đánh dấu.
Cột (7): Định mức sử dụng nhà sản xuất: Ghi định mức
sử dụng do nhà sản xuất quy định cho hợp chất đánh dấu đối với từng dịch vụ kỹ
thuật.
Cột (8): Định mức sử dụng thực tế bình quân:
Cơ sở y tế tính toán định mức sử dụng thực tế bình
quân của kít hợp chất đánh dấu đối với từng dịch vụ kỹ thuật căn cứ vào kỹ thuật
của dịch vụ kỹ thuật và số lượng bệnh nhân trực tiếp thực hiện dịch vụ kỹ thuật
đó tại cơ sở y tế. Ví dụ đối với xạ hình SPECT tưới máu cơ tim pha nghỉ, sử dụng
hợp chất đánh dấu Methoxyisobytul isonitrin (MIBI), cứ 1 kít MIBI sử dụng được
cho 4 bệnh nhân, do vậy định mức sử dụng HCĐD là ¼. Cơ sở y tế ghi con số này vào cột
8 đối với dịch vụ kỹ thuật xạ hình SPECT tưới máu cơ tim pha nghỉ.
Cột (9): Thành tiền Cột (9) = cột (6) x cột (8).
Từ cột (10) đến cột (15): các chỉ tiêu
để tính
chi
phí của thuốc phóng xạ sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật.
Cột (10): Ghi tên của thuốc phóng xạ.
Cột (11): Ghi đơn vị tính của thuốc phóng xạ.
Cột (12): Ghi đơn giá của thuốc phóng xạ (theo giá
mua của cơ sở y tế).
Cột (13): Ghi liều sử dụng bình quân của thuốc phóng xạ sử dụng trong dịch vụ
kỹ thuật.
Cột (14): Ghi tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân của
thuốc phóng xạ. Cơ sở y tế xây dựng tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ thực tế bình
quân dựa vào tốc độ phân rã chất phóng xạ, nguồn cung ứng chất phóng xạ, chu kỳ
nhập chất phóng xạ và lưu lượng người bệnh sử dụng thuốc phóng xạ thực tế tại
cơ sở y tế. Ví dụ đối với I-131,
căn cứ vào thời gian phân rã T1/2
là 8 ngày, nếu cơ sở y tế nhập về với chu kỳ 15 ngày, thì vào ngày đầu tiên tỷ
lệ sử dụng thuốc phóng xạ là 100% nhưng
sau 8 ngày tỷ lệ sử dụng thuốc phóng
xạ còn 50% (do bị phân rã 50%) và sau 16 ngày tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ còn
25% (do 50% còn lại tiếp tục bị phân rã tiếp 50%), căn cứ trên lượng bệnh nhân
sử dụng thuốc, cơ sở y tế xác định tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ thực tế bình
quân của I-131
là 50% thì sẽ ghi vào cột (14) tương ứng với I-131 là 50%.
Cột (15): Thành tiền chi phí chất phóng xạ = cột
(12) x cột (13): cột (14).
Cột (16): Thành tiền chi phí giá dịch vụ kỹ thuật
bao gồm cả chi phí thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu = cột (3) + cột (9) + cột
(15).
19. Mẫu số 19/BHYT: Thống kê vật tư y
tế thanh toán BHYT
a. Mục
đích:
Thống kê chi tiết các vật tư y tế sử dụng cho người bệnh BHYT hằng quý, làm căn
cứ thanh toán BHYT.
b. Trách
nhiệm lập: Cơ
sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập Biểu này trước ngày 5 tháng đầu
mỗi quý, chuyển
cơ quan BHXH (chỉ thống kê các vật tư y tế thanh toán riêng ngoài giá dịch vụ y
tế). Phòng Giám định BHYT tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính
sách BHYT, Ban Dược và Vật tư y tế) bằng dữ liệu điện tử trước ngày 15 tháng thứ
2 mỗi quý.
c. Hướng
dẫn ghi chép:
Cột (1): Ghi số Quyết định và số thứ tự trong danh
sách kèm theo Quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu, cách nhau bằng dấu chấm
(.); ví dụ thuốc số thứ tự 10 trong Quyết định số 1955/QĐ-SYT được ghi như sau:
1955.10
Cột (2): Ghi mã số theo danh mục vật tư y tế do Bộ Y
tế ban hành.
Cột (3): Ghi chính xác tên vật tư y tế theo Danh mục
do Bộ Y tế ban hành.
Cột (4): Ghi tên thương mại của vật tư y tế
Cột (5) đến cột (7): Ghi lần lượt quy cách, đơn vị
tính, giá mua vào. Giá mua vào ghi theo hóa đơn. Đối với vật tư y tế có thay đổi
giá trong quý thì mỗi lần thay đổi ghi một dòng.
Cột (8) và (9): Ghi số lượng sử dụng trong điều trị
ngoại trú hoặc nội trú
Cột (10): Ghi giá thanh toán BHYT
Cột (11): Ghi tổng số tiền thanh toán BHYT. Cột
(11)= [(8) + (9)] x (10)
Báo cáo tổng hợp của BHXH tỉnh bổ sung cột (12) và
ghi mã cơ sở y
tế.
20. Mẫu số 20/BHYT: Thống kê thuốc
thanh toán BHYT
a. Mục
đích: Thống
kê chi tiết các thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế hàng quý làm căn cứ
thanh toán chi phí thuốc BHYT.
b. Trách
nhiệm lập:
Cơ sở y tế lập biểu này chuyển cơ quan BHXH trước ngày 5 tháng đầu mỗi quý, làm
cơ sở xác định chi phí vật tư y tế thanh toán BHYT. Phòng Giám định BHYT tổng hợp,
báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Dược và Vật tư y tế)
bằng dữ liệu điện tử trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý.
c. Phương
pháp
lập: Cơ
sở y tế tổng hợp thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT đã thống kê chi tiết trên mẫu
01/BV, 02/BV, 03/TYT ban hành kèm theo Quyết định số 3455/QĐ-BHYT của Bộ Y tế để
lập biểu này (chỉ thống kê các thuốc tân dược, thuốc chế phẩm y học cổ truyền,
vị thuốc y học cổ truyền thanh toán riêng, không thống kê các thuốc đã tính
trong cơ cấu giá dịch vụ y tế).
Cột (1): Ghi số Quyết định và số thứ tự trong danh
sách kèm theo Quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu, cách nhau bằng dấu chấm
(.); Ví dụ: Quyết định số 1956, thuốc có STT 100 ghi: 1956.100).
Cột (2): Ghi số thứ tự theo danh mục thuốc của Bộ Y
tế. Đối với thuốc tân dược ghi theo cột STT thuốc (2) trong danh mục thuốc tại
Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 17/11/2014; thuốc y học cổ truyền ghi theo cột
STT (1) trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư số 12/2010/TT-BYT. Thuốc phối
hợp nhiều đơn chất không quy định trong danh mục thì ghi số thứ tự của các đơn
chất trong danh mục thuốc của Bộ Y tế tương ứng với các đơn chất trong thành phần
của thuốc. Ví dụ: thuốc có tên Dorokit gồm các đơn chất:
Clarithromycin+Tinidazol+Omeprazol, ghi: 220+216+677.
Cột (3): Ghi tên hoạt chất gốc.
Cột (4): Ghi tên thành phẩm của thuốc theo tên của
công ty sản xuất.
Cột (5): Đường dùng (uống/tiêm), dạng bào chế
(viên/vỉ/lọ/tuýp/chai).
Cột (6): Ghi hàm lượng, nồng độ thuốc.
Cột (7): Ghi số đăng ký hoặc số giấy phép nhập khẩu
của thuốc (đối với các thuốc chưa được Cấp sổ đăng ký) do cơ quan có thẩm quyền
cấp đối với thuốc thành phẩm; Đối với vị thuốc y học cổ truyền, ghi số thứ tự
trong danh mục thuốc của Bộ Y tế (Thông tư số 12/2010/TT-BYT) + nguồn gốc của
thuốc (B/N). Ví dụ vị thuốc có số thứ tự 135 có nguồn gốc Bắc thì ghi 135B; nếu
có nguồn gốc Nam thì ghi 135N. Ghi liền không để khoảng trống giữa các ký tự.
Cột (8): Ghi đơn vị tính nhỏ nhất đã sử dụng cho người
bệnh (viên, ống, lọ, ...).
Cột (9) và (10): Số lượng đã sử dụng cho người bệnh
ngoại trú hoặc nội trú.
Cột (11): Ghi đơn giá thuốc thanh toán BHYT
Giá thuốc theo giá mua vào của cơ sở y tế. Đối với vị thuốc y
học cổ truyền, giá thuốc đã
tính tỷ lệ hư hao trong chế biến, bảo quản và cấp phát.
Thuốc có thay đổi giá trong quý thì mỗi lần thay đổi
ghi một dòng.
Cột (12): Thành tiền bằng cột [(9) + (10)] x (11)
Báo cáo tổng hợp của BHXH tỉnh bổ sung thêm cột (13)
và ghi
mã cơ sở,
bổ sung thêm cột (14) và ghi mã loại thuốc: thuốc tân dược ghi 1, thuốc chế phẩm
y học cổ truyền ghi 2, vị thuốc y học cổ truyền ghi 3.
21. Mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ
kỹ thanh toán BHYT
a. Mục
đích:
Thống kê chi tiết các dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y
tế hàng quý, làm căn cứ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b. Trách
nhiệm lập:
Cơ sở y tế lập biểu này chuyển cơ quan BHXH trước ngày 5 tháng đầu mỗi quý, làm
cơ sở xác định chi phí vật tư y tế thanh toán BHYT. Phòng Giám định BHYT tổng hợp,
báo cáo BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT, Ban Dược và Vật tư y tế) bằng
dữ liệu điện tử trước ngày 15 tháng thứ 2 mỗi quý.
c. Phương
pháp lập:
Cơ sở y tế tổng hợp tiền khám, tiền giường bệnh và các dịch vụ kỹ thuật sử dụng
cho người bệnh BHYT được thống kê chi tiết trên mẫu 01, 02/BV, 03/TYT ban hành
kèm theo Quyết định số 3455/QĐ-BHYT của Bộ Y tế để lập biểu này.
Cột (1): Ghi số thứ tự của dịch vụ trong bảng giá
ban hành kèm theo Quyết định phê duyệt giá của cấp có thẩm quyền, cách nhau bằng
dấu chấm (.). Ví dụ tiền khám bệnh được phê duyệt theo Quyết định số 1001, số
thứ tự 1, ghi 1001.1
Cột (2): Ghi số thông tư, số thứ tự dịch vụ (cột
STT) trong bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính
ban hành, cách nhau bằng
dấu chấm
(.); ví dụ: giá dịch vụ siêu âm ban hành theo Thông tư liên tịch số
04/2012/TTLT-BYT-BTC có STT là 3, ghi 04.3; riêng tiền giường ghi thêm STT theo
mục, trường hợp có giá giường điều hòa và không điều hòa ghi thêm ký tự “C” hoặc “K”, ví dụ ngày giường
bệnh nội khoa loại 1 không điều hòa ghi
04.2.B3.1.K; trường hợp có nằm ghép ghi thêm số 2 hoặc 3, ví dụ 04.2.B3.1.K.3
Cột (3): Ghi tên dịch vụ kỹ thuật đúng theo quyết định
phê duyệt giá.
Cột (4) hoặc (5): Ghi số lượng dịch vụ kỹ thuật đã sử
dụng cho người bệnh ngoại trú hoặc nội trú.
Cột (6): Ghi đơn giá được cấp thẩm quyền phê duyệt thanh toán
BHYT.
Cột (7): Ghi số tiền cột (7) = [cột (4)+cột (5)] x cột
(6)
Biểu mẫu này được cơ sở y tế lập riêng cho người bệnh
đăng ký ban đầu
tại cơ sở y tế và bệnh nhân đa tuyến đến.
Báo cáo tổng hợp của BHXH tỉnh bổ sung cột (8) và
ghi mã cơ sở y tế./.
PHỤ LỤC SỐ 01
HỆ THỐNG BIỂU MẪU SỬ DỤNG
TRONG CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
TT
|
Số hiệu
|
Tên mẫu biểu
|
Đơn vị lập
|
Đơn vị nhận
|
Loại báo cáo và thời gian báo cáo
|
1
|
01/BHYT
|
Bản đề
nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu
|
Đơn vị/cơ sở giáo dục quốc dân
|
Cơ quan BHXH được phân cấp quản lý thu BHYT
|
Bằng văn bản
Trước
ngày 31/10 hàng năm
|
2
|
02/BHYT
|
Biên bản
Thẩm định cơ sở y tế đủ điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
|
Phòng Giám định BHYT
|
BHXH tỉnh, BHXH Việt Nam
|
Bằng văn
bản
Khi cơ
sở y tế đề nghị ký mới hoặc ký lại hợp đồng đã dừng 06 tháng
|
3
|
03/BHYT
|
Danh
sách học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác
|
Cơ sở giáo dục quốc dân
|
BHXH tỉnh/huyện
|
Bằng văn
bản và dữ liệu điện tử
Vào
tháng đầu năm học, đầu khóa học
|
4
|
04/BHYT
|
Tổng hợp
suất
phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh bình quân năm tại các cơ sở y tế
|
BHXH tỉnh
|
BHXH Việt Nam
|
Bằng dữ
liệu điện tử trước ngày 31/3
|
5
|
05/BHYT
|
Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm
|
Cơ quan BHXH/Phòng Cấp sổ, thẻ
|
Người tham gia BHYT
|
Khi có
phát sinh
|
6
|
06/BHYT
|
Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
|
Người đề nghị thanh toán
|
BHXH tỉnh/huyện
|
Bằng văn
bản
Khi có
phát sinh
|
7
|
07/BHYT
|
Phiếu yêu cầu giám định
|
Phòng Giám định BHYT/Bộ phận Giám định
|
BHXH tỉnh/huyện có yêu cầu giám định
|
Bằng văn
bản
Khi có
đề nghị thanh toán trực tiếp ngoài địa bàn
|
8
|
08/BHYT
|
Thông
báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
|
BHXH tỉnh/huyện nơi có bệnh nhân đến khám bệnh, chữa bệnh
|
BHXH tỉnh/huyện nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán
trực tiếp
|
Bằng văn
bản
Khi có
yêu cầu giám định
|
9
|
09/BHYT
|
Biên bản
Thẩm định vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT
|
Cơ quan BHXH và cơ sở y tế
|
Cơ quan BHXH
|
Bằng văn
bản
Hằng
quý, khi cơ sở y tế vượt quỹ
|
10
|
10/BHYT
|
Biên bản
Thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT vượt trần đa tuyến đến được tính
ngoài trần
|
Cơ quan BHXH và cơ sở y tế
|
Bằng văn
bản
Hằng
quý, khi cơ sở y tế vượt trần đa tuyến đến
|
|
11
|
11/BHYT
|
Tổng hợp thanh toán đa tuyến ngoại
tỉnh
|
BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT)
|
Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực
phía Bắc
|
Bằng văn
bản và dữ liệu điện tử
Trước
ngày 15 tháng thứ 2 hằng quý
|
12
|
12/BHYT
|
Bảng
tổng hợp đề nghị tạm ứng kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
|
BHXH tỉnh (Phòng KHTC; Phòng Giám định BHYT)
|
BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện
chính sách BHYT)
|
Bằng văn
bản và dữ liệu điện tử
Chậm
nhất ngày 17 tháng đầu hằng quý
|
13
|
13/BHYT
|
Báo cáo
kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
|
BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT)
|
BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT)
|
Bằng văn
bản và dữ liệu điện tử
Trước
ngày 15/01 hằng năm
|
14
|
14/BHYT
|
Thống kê
chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế
|
BHXH tỉnh (Phòng Giám định BHYT)
|
BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT)
|
Bằng văn
bản và dữ liệu điện tử Trước ngày 15 tháng thứ hai hằng quý
|
15
|
15/BHYT
|
Báo cáo
thanh, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
|
BHXH tỉnh (Phòng KHTC; Phòng Giám định BHYT)
|
BHXH Việt Nam (Ban Tài chính - Kế toán, Ban Thực hiện chính
sách BHYT)
|
Bằng văn
bản và dữ liệu điện tử
Chậm
nhất ngày 15 tháng thứ 2 hằng, quý
|
16
|
16/BHYT
|
Danh mục
thuốc chế phẩm y học cổ truyền thanh toán BHYT
|
Cơ sở y tế
|
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Dược và Vật tư y tế)
|
Cơ sở y
tế gửi cơ quan BHXH vào đầu năm tài chính và khi có phát sinh, bằng văn bản và dữ
liệu điện tử;
BHXH
tỉnh gửi BHXH Việt Nam trước ngày 31/3 hằng năm và khi có phát sinh, bằng dữ
liệu điện tử
|
17
|
17/BHYT
|
Danh mục
vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT
|
Cơ sở y tế
|
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Dược và Vật tư y tế)
|
Cơ sở y
tế gửi cơ quan
BHXH vào đầu năm tài chính và khi có phát sinh, bằng văn bản và dữ liệu điện tử;
BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam trước ngày 31/3 hằng năm và khi có phát sinh,
bằng dữ liệu điện tử
|
18
|
18/BHYT
|
Thống kê
các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu
|
Cơ sở y tế
|
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Dược và vật tư y tế)
|
Cơ sở y
tế gửi cơ quan BHXH vào đầu năm tài chính và khi có phát sinh, bằng văn bản
và dữ liệu điện tử; BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam trước ngày 31/3 hằng năm và
khi có phát sinh, bằng dữ liệu điện tử
|
19
|
19/BHYT
|
Thống kê
tổng hợp vật tư y tế được quỹ BHYT thanh toán riêng sử dụng cho bệnh nhân
BHYT điều trị ngoại trú, nội trú
|
Cơ sở y tế
|
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Dược và vật tư y tế, Ban Thực
hiện chính sách BHYT)
|
Cơ sở y
tế gửi cơ quan BHXH hằng tháng, chậm nhất ngày 15 tháng tiếp theo, bằng văn bản và
dữ liệu điện tử; BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam hằng quý, trước ngày 15 tháng
thứ hai quý sau, bằng dữ liệu điện tử
|
20
|
20/BHYT
|
Thống kê
tổng hợp thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội trú
|
Cơ sở y tế
|
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Dược và vật tư y tế, Ban Thực
hiện chính sách BHYT)
|
Cơ sở y
tế gửi cơ quan BHXH hằng tháng, chậm nhất ngày 15 tháng tiếp theo, bằng văn
bản và dữ liệu điện tử; BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam hằng quý, trước ngày 15
tháng thứ 2 quý sau, bằng dữ liệu điện tử
|
21
|
21/BHYT
|
Thống kê
tổng hợp dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh BHYT điều trị ngoại trú, nội
trú
|
Cơ sở y tế
|
BHXH tỉnh/BHXH Việt Nam (Ban Thực hiện chính sách BHYT)
|
Cơ sở y
tế gửi cơ quan BHXH hằng tháng, chậm nhất ngày 15 tháng tiếp theo, bằng văn
bản và dữ liệu điện tử; BHXH tỉnh gửi BHXH Việt Nam hằng quý, trước ngày 15
tháng thứ 2 quý sau, bằng dữ liệu điện tử
|
Ý KIẾN