Quyết định 652/QĐ-BHXH ban hành tạm thời mẫu và mã số thẻ BHYT hộ gia đình
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT
---------- |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
Số:
652/QĐ-BHXH
|
Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2009
|
QUYẾT ĐỊNH
VỀ
VIỆC BAN HÀNH TẠM THỜI MẪU VÀ MÃ SỐ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH
TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
Căn
cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008;
Căn cứ Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22 tháng 8 năm 2008 của Chính phủ quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Xét đề nghị của Trưởng Ban Cấp sổ, thẻ,
Căn cứ Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22 tháng 8 năm 2008 của Chính phủ quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
Xét đề nghị của Trưởng Ban Cấp sổ, thẻ,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành tạm thời quy định về mẫu và mã số thẻ bảo hiểm y
tế hộ gia đình, có giá trị sử dụng để khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm
y tế (BHYT) tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hợp đồng với cơ quan BHXH.
Điều 2. Phôi thẻ BHYT có kích thước, chất liệu và hình thức như
sau:
1. Kích thước: 110 mm x 170 mm theo
khung viền mép ngoài của thẻ.
2. Chất liệu: sử dụng giấy trắng
định lượng 200g/m2, đảm bảo độ bền, độ bóng và in được ảnh của người
tham gia BHYT.
3. Hình thức: gồm 04 trang:
3.1. Trang 1:
- Nền mầu xanh nhạt, bên ngoài có
khung viền nét đôi mầu xanh cô ban.
- Trên cùng in dòng chữ “BẢO HIỂM
XÃ HỘI VIỆT NAM ”
có đường kẻ chân mầu đỏ, font VntimeH đậm, cỡ chữ 14.
- Tiếp dưới in biểu tượng Bảo hiểm
xã hội (BHXH) Việt Nam
mầu xanh cô ban, đường kính 30 mm.
- Tiếp dưới in các dòng chữ: “THẺ
BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH” mầu đỏ, font VntimeH đậm, cỡ chữ 20.
- Tiếp dưới là dòng chữ: “Mã số hộ”
mầu đen, font Vntime, cỡ chữ 14, để ghi mã số của hộ gia đình tham gia BHYT.
- Dưới cùng là biểu tượng hoa văn
trang trí.
3.2. Trang 2 và 3: nền mầu trắng, ở
giữa in mờ biểu tượng BHXH Việt Nam
màu xanh cô ban với các tia lan tỏa xung quanh, bên ngoài có khung viền nét đôi
mầu xanh cô ban.
- Đầu trang 2: chừa khoảng trống,
để ghi các thông tin liên quan đến chủ hộ.
- Tiếp dưới: có dòng chữ “THÀNH
VIÊN HỘ GIA ĐÌNH”, mầu đỏ, font VntimeH, cỡ chữ 14.
- Dưới dòng chữ “THÀNH VIÊN HỘ GIA
ĐÌNH”: là các ô trống (mỗi trang gồm 06 ô tiếp giáp nhau bằng đường kẻ mờ).
Trong từng ô có chừa khung trống, kích thước 30mm x 40mm là vị trí để dán hoặc
in ảnh của các thành viên tham gia BHYT.
- Cuối trang 3 là phần ký, đóng dấu
của cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT.
3.3. Trang 4:
- Nền mầu xanh nhạt, bên ngoài có
khung viền nét đôi mầu xanh cô ban.
- Trên cùng có dòng chữ “”GIA HẠN
SỬ DỤNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ”, mầu đen, font VntimeH, cỡ chữ 14.
- Tiếp dưới là vị trí để ghi gia
hạn sử dụng của thẻ BHYT.
Điều 3. Thông tin in trên phôi thẻ BHYT khi phát hành cho người sử
dụng gồm:
1. Thông tin về chủ hộ:
- Họ và tên chủ hộ: ghi bằng chữ in
hoa.
- Nơi cư trú: ghi địa chỉ thường
trú hoặc tạm trú của chủ hộ.
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban
đầu: Ghi tên cơ sở khám chữa bệnh ban đầu do chủ hộ đăng ký và mã cơ sở khám,
chữa bệnh đó.
- Thời hạn sử dụng: ghi thời hạn sử
dụng từ ngày, tháng, năm đến ngày, tháng, năm.
2. Thông tin về thành viên hộ gia
đình (dưới khung trống để dán hoặc in ảnh):
- Mã số: ghi theo mã số thẻ BHYT
cấp cho cá nhân.
- Họ và tên: ghi họ và tên người
được cấp thẻ BHYT bằng chữ hoa in theo danh sách đăng ký của chủ hộ.
- Ngày, tháng, năm sinh: ghi đầy đủ
ngày, tháng, năm sinh của người tham gia BHYT. Riêng đối với những người không
có ngày, tháng sinh thì ghi ngày 00, tháng 00 và năm sinh.
3. Xác nhận của cơ quan BHXH: ghi
ngày, tháng, năm cấp thẻ BHYT; Giám đốc cơ quan BHXH nơi cấp thẻ ký, đóng dấu.
4. Gia hạn sử dụng thẻ BHYT: ghi
gia hạn sử dụng từ ngày, tháng, năm đến ngày, tháng, năm; Giám đốc cơ quan BHXH
ký, đóng dấu trong từng lần gia hạn.
Điều 4. Mã số thẻ BHYT hộ gia đình (ghi trên trang 01 thẻ BHYT):
gồm 08 ký tự, trong đó:
1. Hai ký tự đầu: được ký hiệu bằng
số (từ 01 đến 99) là mã quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (theo
thứ tự quy định tại Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ tướng
Chính phủ).
2. Hai ký tự tiếp theo: được ký
hiệu bằng số (từ 01 đến 99) là mã xã, phường, thị trấn, thị tứ trực thuộc huyện
(theo thứ tự quy định tại Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ
tướng Chính phủ).
3. Bốn ký tự cuối: được ký hiệu
bằng số (từ 0001 đến 9999) là số thứ tự của hộ gia đình tham gia BHYT trên địa
bàn huyện.
Điều 5. Mẫu và mã số thẻ BHYT hộ gia đình này chỉ áp dụng thí điểm
tại một số tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương sau khi được Tổng Giám đốc BHXH
Việt Nam cho phép thực hiện.
Điều 6. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 7 năm
2009.
Điều 7. Trưởng Ban Cấp sổ, thẻ, Chánh Văn phòng, Thủ trưởng các đơn
vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh,
thành phố trực thuộc Trung ương chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
TỔNG
GIÁM ĐỐC
Lê Bạch Hồng |