Quyết định 82/QĐ-BHXH hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý sử dụng quỹ BHYT

Quyết định 82/QĐ-BHXH ban hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ BHYT

• Tải về sách Ebook Luật BHYT và văn bản, biểu mẫu hướng dẫn mới nhất
• Luật Bảo hiểm y tế và văn bản hướng dẫn mới nhất

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: 82/QĐ-BHXH	Hà Nội, ngày 20 tháng 01 năm 2010

QUYẾT ĐỊNH

BAN HÀNH QUY ĐỊNH VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH, GIÁM ĐỊNH CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH, QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008;
Căn cứ Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22 tháng 8 năm 2008 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam;
Căn cứ Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Luật Bảo hiểm y tế;
Căn cứ Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
Sau khi có ý kiến thỏa thuận của Bộ Y tế tại công văn số 9085/BYT-BH ngày 25 tháng 12 năm 2009 và ý kiến của Bộ Tài chính tại công văn số 69/BTC-HCSN ngày 05 tháng 01 năm 2010;
Theo đề nghị của Trưởng ban Thực hiện Chính sách Bảo hiểm y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh, giám định, chi trả chi phí khám chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2010. Các quy định trước đây trái với Quyết định này đều bãi bỏ.

Điều 3. Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Trưởng ban Thực hiện Chính sách Bảo hiểm y tế, Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Bảo hiểm xã hội: Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban Cơ yếu Chính phủ chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. 

TỔNG GIÁM ĐỐC Lê Bạch Hồng

QUY ĐỊNH

VỀ TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH, GIÁM ĐỊNH CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH, QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20 tháng 01 năm 2010 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

Phần 1.

TỔ CHỨC THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG, ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU, CHUYỂN TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT VÀ THỦ TỤC KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

I. HỢP ĐỒNG KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1. Loại hình hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.1. Hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) là văn bản thỏa thuận giữa cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) với cơ sở khám chữa bệnh (KCB) về việc cung ứng dịch vụ y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT.

1.2. Căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ và khả năng cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) của cơ sở KCB, cơ quan BHXH ký hợp đồng theo một trong hai loại hình sau:

- Hợp đồng KCB ngoại trú đối với cơ sở KCB chỉ thực hiện KCB ngoại trú.

- Hợp đồng KCB ngoại trú và nội trú đối với cơ sở KCB thực hiện KCB ngoại trú và nội trú.

2. Khảo sát, lập hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT

2.1. Hằng năm, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế tổ chức khảo sát, thẩm định các cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng hoặc cơ sở KCB đang thực hiện hợp đồng (nếu cần thiết) về điều kiện pháp lý, nhân lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế để chuẩn bị tổ chức ký kết hợp đồng cho năm sau, đảm bảo yêu cầu KCB theo quy định của Bộ Y tế.

2.2. Hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT

2.2.1. Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng KCB BHYT hoặc đã tạm ngừng hợp đồng từ 6 tháng trở lên phải có văn bản đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT kèm theo hồ sơ của đơn vị như sau:

a) Đối với cơ sở y tế công lập

- Bản sao công chứng Quyết định thành lập và xếp hạng bệnh viện;

- Danh mục dịch vụ kỹ thuật (DVKT) được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

- Danh mục thuốc, vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế.

b) Đối với cơ sở y tế ngoài công lập

- Bản sao công chứng giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư theo quy định của pháp luật;

- Bản sao công chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân;

- Bản sao công chứng giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề dược tư nhân;

- Quyết định phê duyệt phạm vi hoạt động chuyên môn;

- Danh mục các DVKT được cấp có thẩm quyền phê duyệt; danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế sử dụng tại cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế;

- Bảng giá các DVKT thực hiện tại cơ sở KCB;

- Bản cam kết chấp nhận thanh toán chi phí các DVKT không vượt quá giá viện phí tại các cơ sở KCB BHYT công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật (CMKT) hoặc cùng phân hạng bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế và không thu thêm của người bệnh đối với quyền lợi được hưởng theo quy định của Luật BHYT.

2.3. Đối với các cơ sở KCB đang thực hiện hợp đồng KCB BHYT hoặc mới tạm ngừng hợp đồng dưới 6 tháng: cơ quan BHXH có trách nhiệm kiểm tra, đề nghị cơ sở KCB bổ sung các tài liệu còn thiếu trong hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT.

3. Ký kết hợp đồng KCB BHYT

3.1. Đối với các cơ sở KCB từ tuyến huyện trở lên: căn cứ mẫu hợp đồng KCB BHYT tại Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT/BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT (sau đây gọi tắt là Thông tư liên tịch số 09), phạm vi chuyên môn và phương thức thanh toán được áp dụng, cơ quan BHXH thống nhất với cơ sở KCB các điều khoản cụ thể để ký kết hợp đồng.

Riêng đối với nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực trực thuộc bệnh viện quận, huyện, thành phố, thị xã trực thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là huyện) và trạm y tế xã, phường, thị trấn (sau đây gọi chung là xã) đủ điều kiện khám, chữa bệnh theo quy định của Sở Y tế, căn cứ quy định về phạm vi chuyên môn, bảng giá các DVYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, cơ quan BHXH thống nhất với bệnh viện huyện (hoặc bệnh viện đa khoa khu vực ở những nơi không có bệnh viện huyện) hoặc trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (sau đây gọi chung là bệnh viện huyện) để bổ sung các điều khoản về KCB BHYT tại nhà hộ sinh, phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế xã trong hợp đồng được ký giữa hai bên.

3.2. Đối với trạm y tế, bộ phận y tế của các cơ quan, đơn vị, trường học, cơ quan BHXH ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với cơ quan, đơn vị quản lý cơ sở y tế này.

4. Trong thời gian thực hiện hợp đồng KCB BHYT, nếu có sự thay đổi liên quan đến việc cung cấp DVYT, cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo cho cơ quan BHXH để xem xét, ký bổ sung phụ lục hợp đồng.

5. Chậm nhất ngày 31/12 hằng năm, cơ quan BHXH và cơ sở KCB tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT năm sau.

6. Cơ quan BHXH thực hiện thanh lý hợp đồng với các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh sau khi hoàn thành quyết toán năm.

II. ĐĂNG KÝ KHÁM, CHỮA BỆNH BAN ĐẦU

1. Đăng ký nơi KCB ban đầu

1.1. Nguyên tắc: người tham gia BHYT cư trú hoặc công tác tại huyện nào được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện và tương đương trên địa bàn huyện đó.

1.2. Ngoài ra, một số đối tượng tham gia BHYT nếu có yêu cầu còn được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu như sau:

1.2.1. Người tham gia BHYT cư trú hoặc công tác ở khu vực giáp ranh giữa các huyện trên địa bàn tỉnh nếu có yêu cầu thì được cơ quan BHXH hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB thuận tiện nhất.

1.2.2. Người tham gia BHYT cư trú, học tập hoặc công tác ở khu vực giáp ranh giữa các huyện không cùng một tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là tỉnh), nếu có yêu cầu được cơ quan BHXH hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB thuận tiện nhất, kể cả các cơ sở KCB tuyến huyện thuộc tỉnh khác.

BHXH tỉnh nơi có người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh khác vẫn thực hiện việc thu và phát hành thẻ BHYT cho các đối tượng này. Sau khi phát hành thẻ phải thông báo cho BHXH tỉnh nơi người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu.

Chi phí KCB BHYT của các đối tượng này được thanh toán theo phương thức đa tuyến.

1.2.3. Người có công với cách mạng, người từ 85 tuổi trở lên, nếu có yêu cầu thì được cơ quan BHXH hướng dẫn đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương và tương đương thuận tiện nhất với nơi cư trú hoặc nơi công tác.

1.2.4. Người thường trú, tạm trú có thời hạn hoặc làm việc trên địa bàn huyện không có cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện và tương đương hoặc các cơ sở KCB đó không đáp ứng được việc KCB ban đầu cho người tham gia BHYT thì được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và tương đương theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.

1.2.5. Người tham gia BHYT thuộc đối tượng được quản lý, bảo vệ sức khỏe theo Hướng dẫn số 52 HD/BTCTW ngày 02/12/2005 của Ban Tổ chức Trung ương Đảng về việc điều chỉnh bổ sung đối tượng KCB tại một số cơ sở y tế của Trung ương, nếu có yêu cầu thì được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện Hữu Nghị - Hà Nội; bệnh viện Thống Nhất, Thành phố Hồ Chí Minh; bệnh viện C, Đà Nẵng hoặc tại các cơ sở KCB ban đầu thuận tiện nhất với nơi cư trú hoặc nơi công tác.

1.2.6. Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, nếu có yêu cầu thì được đăng ký KCB ban đầu tại phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc tại các cơ sở KCB ban đầu khác trên địa bàn tỉnh thuận tiện nhất với nơi cư trú hoặc nơi công tác.

1.2.7. Trẻ em dưới 6 tuổi nếu có yêu cầu thì được đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện đa khoa hoặc bệnh viện nhi tỉnh.

1.2.8. Người tham gia BHYT phải làm việc lưu động, học tập hoặc tạm trú tại địa phương khác được KCB ban đầu tại cơ sở KCB BHYT tương đương với tuyến CMKT của cơ sở KCB ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở KCB BHYT từ tuyến huyện trở xuống gần với nơi làm việc hoặc tạm trú của người đó.

2. Trình tự đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu

2.1. Hằng năm, BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế xác định số lượng thẻ BHYT tối đa mỗi cơ sở KCB có thể tiếp nhận đăng ký KCB ban đầu; xác định những đối tượng được đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến trung ương và tương đương.

2.2. Cơ quan BHXH thông báo đến các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp và tổ chức tham gia BHYT danh sách các cơ sở KCB ban đầu để người tham gia BHYT lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu thuận tiện với nơi cư trú hoặc nơi công tác theo nguyên tắc nêu tại khoản 1, mục II phần này và hướng dẫn người tham gia BHYT đăng ký hoặc thay đổi nơi KCB ban đầu tại các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh.

III. CHUYỂN TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT TRONG KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

Người bệnh BHYT được chuyển viện đúng tuyến CMKT theo quy định trong các trường hợp sau:

1. Chuyển lên cơ sở KCB BHYT tuyến trên phù hợp với phạm vi chuyên môn và phân tuyến kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế khi tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB đang điều trị.

2. Chuyển đến cơ sở KCB BHYT khác, kể cả cơ sở KCB cùng tuyến CMKT để tiếp tục điều trị trong các trường hợp:

2.1. Vì lý do khách quan, cơ sở KCB BHYT đang điều trị không thực hiện được các DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2.2. Người bệnh đã được cấp cứu, điều trị mà vẫn cần tiếp tục theo dõi, điều trị nhưng cơ sở KCB BHYT do tình trạng quá tải không đáp ứng được yêu cầu về cơ sở vật chất để KCB.

3. Trường hợp người bệnh đã được cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ổn định nhưng theo yêu cầu chuyên môn vẫn cần được điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp thì có thể được chuyển về một trong các cơ sở KCB sau:

- Cơ sở KCB BHYT nơi đã giới thiệu bệnh nhân đi;

- Cơ sở KCB ban đầu của người bệnh;

- Cơ sở KCB BHYT khác nếu nơi đó đồng ý tiếp nhận.

4. Chuyển sang cơ sở KCB BHYT trên các địa bàn giáp ranh trong tỉnh theo danh sách do Giám đốc Sở Y tế quy định sau khi đã thống nhất với Giám đốc BHXH tỉnh.

5. Chuyển sang cơ sở KCB BHYT giáp ranh với tỉnh khác theo danh sách do Giám đốc Sở Y tế và Giám đốc BHXH các tỉnh giáp ranh thống nhất quy định.

IV. THỦ TỤC KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT

1. Người tham gia BHYT khi đến KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh do cơ quan BHXH phát hành, trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ do cơ quan có thẩm quyền cấp như chứng minh thư nhân dân, hộ chiếu, bằng lái xe, thẻ đảng viên, thẻ đoàn viên công đoàn, thẻ hưu trí, thẻ học sinh sinh viên.

Riêng trẻ em dưới 6 tuổi khi đến KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT, nếu chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở KCB và cha (mẹ) hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với cơ quan BHXH và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.

2. Trường hợp cấp cứu tại cơ sở KCB BHYT, người bệnh phải xuất trình thẻ BHYT theo quy định tại khoản 1, mục IV phần này trước khi ra viện.

3. Trường hợp chuyển tuyến KCB BHYT, ngoài các giấy tờ theo quy định tại khoản 1, mục IV phần này người bệnh phải xuất trình thêm hồ sơ chuyển viện theo quy định của Bộ Y tế.

Nếu người bệnh được chuyển tiếp đến cơ sở KCB khác, cơ sở KCB nơi chuyển bệnh nhân đi phải cung cấp bản sao giấy chuyển viện của cơ sở KCB trước đó (trừ trường hợp cấp cứu) kèm theo hồ sơ chuyển viện).

4. Trường hợp đến khám lại theo yêu cầu của cơ sở KCB BHYT tuyến trên không qua nơi đăng ký KCB ban đầu: ngoài các giấy tờ theo quy định tại khoản 1, mục IV phần này người bệnh phải xuất trình thêm giấy hẹn khám lại. Mỗi lần chuyển viện chỉ được hẹn khám lại theo chế độ BHYT một lần.

Đối với người bệnh đã được chẩn đoán xác định là mắc một trong các bệnh mạn tính, phải điều trị dài ngày gồm: Lao, Ung thư, Đáo tháo đường, Basedow, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng huyết áp mạn tính, bệnh Hemophillia, Suy tủy, Luput ban đỏ, Parkinson, HIV/AIDS; có chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép tạng; chạy thận nhân tạo chu kỳ và một số bệnh khác theo quy định của Bộ Y tế, nếu cần tiếp tục điều trị do vượt quá khả năng, chuyên môn của cơ sở KCB BHYT tuyến dưới, cơ sở KCB tuyến trên có thể tiếp tục hẹn bệnh nhân khám lại nhưng chỉ đến hết năm dương lịch. Cơ sở KCB cấp giấy hẹn cho lần khám sau, lưu giấy hẹn các lần khám trong hồ sơ thanh toán.

5. Trường hợp KCB (không phải trong tình trạng cấp cứu) khi đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác, ngoài các giấy tờ theo quy định tại khoản 1, mục IV phần này, người bệnh phải xuất trình thêm giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú.

Phần 2.

PHẠM VI VÀ MỨC CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

I. PHẠM VI CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Quỹ BHYT chi trả chi phí KCB theo chế độ BHYT cho người có thẻ BHYT bao gồm:

1. Chi phí các dịch vụ y tế thông thường:

1.1. Khám bệnh, kể cả khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh theo quy định của Bộ Y tế;

1.2. Ngày giường điều trị nội trú tại các cơ sở KCB BHYT từ tuyến huyện trở lên.

- Đối với một số bệnh, nhóm bệnh điều trị tại cơ sở KCB phục hồi chức năng: cơ quan BHXH thanh toán theo ngày giường điều trị thực tế cho từng trường hợp nhưng tối đa không vượt quá ngày điều trị bình quân cho một đợt điều trị theo quy định tại Thông tư số 11/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế.

- Trường hợp người bệnh BHYT điều trị tại trạm y tế xã thuộc vùng khó khăn theo Quyết định số 30/2007/QĐ-TTg ngày 5/3/2007 của Thủ tướng Chính phủ ban hành Danh mục các đơn vị hành chính thuộc vùng khó khăn: cơ quan BHXH thanh toán theo ngày giường điều trị thực tế nhưng tối đa không quá 5 ngày.

- Trường hợp phải nằm lưu để theo dõi và điều trị theo quy định của Bộ Y tế tại trạm y tế xã: thanh toán theo ngày giường lưu thực tế nhưng tối đa không quá 3 ngày.

1.3. Các DVKT sử dụng trực tiếp cho người bệnh BHYT tại cơ sở KCB BHYT theo danh mục và giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt, gồm:

- Chi phí xét nghiệm, thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh;

- Chi phí các loại thủ thuật, phẫu thuật sử dụng trong chẩn đoán và điều trị;

- Chi phí các DVKT trong Danh mục dịch vụ kỹ thuật phục hồi chức năng ban hành kèm theo Thông tư số 11/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế.

1.4. Thuốc, hóa chất, dịch truyền có trong Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế; riêng trẻ em dưới 6 tuổi được sử dụng các thuốc có dạng dùng thuận tiện, phù hợp như siro, bột thơm, cốm.

1.5. Thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB theo quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB, quỹ BHYT chi trả 50% chi phí thuốc này đối với các trường hợp:

- Người đã có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Các đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban Cơ yếu Chính phủ quản lý được hưởng chế độ KCB miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển ngành đang tham gia BHYT.

1.6. Máu và các phế phẩm của máu theo Quyết định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

1.7. Vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế có trong danh mục của Bộ Y tế (trừ các loại vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế đã được tính trong cơ cấu giá thu một phần viện phí của các DVYT).

1.8. Khám thai định kỳ và sinh con.

2. Chi phí các DVKT cao, chi phí lớn trong danh mục Bộ Y tế quy định.

3. Chi phí vận chuyển từ bệnh viện tuyến huyện trở lên trong phạm vi địa giới hành chính theo vùng, miền khi người bệnh BHYT phải cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú nhưng tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB đang điều trị đối với các đối tượng sau:

- Người có công với cách mạng;

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

- Người thuộc hộ gia đình nghèo;

- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

II. MỨC CHI TRẢ CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1. Trường hợp khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc chuyển viện đúng tuyến CMKT và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục KCB BHYT hoặc đến khám, chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu:

1.1. Đối với dịch vụ y tế thông thường

1.1.1. Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB đối với các đối tượng là người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và CMKT thuộc lực lượng Công an nhân dân.

1.1.2. Quỹ BHYT chi trả 95% chi phí KCB đối với các đối tượng: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

1.1.3. Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí đối với các đối tượng khác. Phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

Các đối tượng quy định tại các tiết 1.1.2 và 1.1.3 nêu trên khi KCB tại các cơ sở KCB tuyến xã và tương đương hoặc có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương tối thiểu chung hiện hành được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB;

1.2. Đối với dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

1.2.1. Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB đối với các đối tượng:

- Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19/8/1945;

- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh: những đối tượng này bị mất sức lao động từ 81% trở lên;

- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh: khi những đối tượng này điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;

1.2.2. Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với đối tượng sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và CMKT thuộc lực lượng Công an nhân dân. Phần chênh lệch còn lại do ngân sách của cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.

1.2.3. Quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với đối tượng người có công với cách mạng (trừ các đối tượng quy định tại tiết 1.2.1 nêu trên).

1.2.4. Quỹ BHYT các trả 95% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với đối tượng người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

1.2.5. Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với các đối tượng tự nguyện tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT đã có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 150 ngày trở lên từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng.

1.2.6. Quỹ BHYT chi trả 80% chi phí KCB nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó đối với các đối tượng còn lại.

Phần chi phí chênh lệch còn lại tại các tiết 1.2.2, 1.2.3, 1.2.4, 1.2.5 và 1.2.6 điểm này do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

1.3. Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả chi phí KCB theo quy định tại điểm 1.1. và 1.2 khoản 1, mục II, phần này. Phần chênh lệch do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

1.4. Trường hợp KCB tại các cơ sở KCB ngoài công lập: quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT theo giá DVYT áp dụng tại các cơ sở đó nhưng tối đa không quá giá DVYT tại cơ sở KCB BHYT công lập tương đương tuyến CMKT.

1.5. Trường hợp KCB ngoài giờ hành chính hoặc trong ngày nghỉ, ngày lễ tại các cơ sở KCB: mức thanh toán được thực hiện theo quy định như đối với việc KCB trong ngày làm việc. Việc thực hiện KCB ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ theo chỉ đạo của Bộ Y tế đối với các cơ sở KCB trực thuộc Bộ, của Sở Y tế và BHXH tỉnh đối với các cơ sở KCB trực thuộc Sở Y tế.

2. Trường hợp đến KCB có xuất trình thẻ BHYT nhưng không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc KCB không đúng tuyến CMKT theo quy định của Bộ Y tế (trừ trường hợp cấp cứu): người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB, mang chứng từ đến thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc được hưởng ngay theo mức thanh toán cho các trường hợp KCB vượt tuyến, trái tuyến phần chi phí trong thời gian này nếu được cơ quan BHXH giám định và xác định mức hưởng ngay tại bệnh viện. Căn cứ theo phân hạng bệnh viện, quỹ BHYT chi trả cho cơ sở KCB nơi điều trị một phần chi phí KCB BHYT, cụ thể như sau:

2.1. 70% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng.

2.2. 50% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng II.

2.3. 30% chi phí KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn bệnh viện hạng I hoặc hạng đặc biệt.

2.4. Trường hợp người bệnh được chỉ định sử dụng DVKT cao, chi phí lớn, mức chi trả thực hiện theo hướng dẫn tại các điểm 2.1, 2.2 hoặc 2.3 khoản này nhưng tối đa không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu chung cho một lần sử dụng DVKT đó.

Phần chi phí chênh lệch còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB.

3. Trường hợp KCB tại các cơ sở KCB BHYT nhưng không trình thẻ hoặc KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán.

Căn cứ quyền lợi theo đối tượng tham gia BHYT, phân tuyến kỹ thuật và danh mục kỹ thuật trong khám chữa bệnh phù hợp với hạng bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế và chứng từ hợp lệ theo quy định của Bộ Tài chính, cơ quan BHXH chi trả trực tiếp cho người bệnh phần chi phí thực tế thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT nhưng tối đa không vượt quá quy định tại điểm 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09.

Ví dụ 1: Bà Trần Thị N là đối tượng hưu trí, tự đến KCB (không phải trong tình trạng cấp cứu) tại bệnh viện hạng I không ký hợp đồng KCB BHYT. Bà N được bệnh viện chẩn đoán polyp ống tai và thực hiện phẫu thuật. Khi ra viện, bà N đề nghị thanh toán số tiền theo hóa đơn thu viện phí là 3 triệu đồng. Sau khi giám định, cơ quan BHXH xác định phần chi phí thuộc chế độ BHYT là 2 triệu đồng. Khi đó, chi phí KCB BHYT của bà N được thanh toán như sau:

- Mức xét thanh toán cho bà N là 2.000.000 đồng x 95% = 1.900.000 đồng;

- Theo Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT, phẫu thuật polyp ống tai được thực hiện từ cơ sở KCB tuyến huyện trở lên, do đó mức chi trả tối đa đối với trường hợp KCB nội trú tại tuyến huyện (bệnh viện hạng III) theo quy định tại Phụ lục 2 Thông tư liên tịch số 09 là 450.000 đồng;

- Số tiền bà N được cơ quan BHXH thanh toán là 450.000 đồng.

4. Trường hợp không thực hiện đúng, đủ các thủ tục KCB BHYT khi đến khám, chữa bệnh:

- Người bệnh được hưởng quyền lợi KCB BHYT tại cơ sở KCB từ ngày thực hiện đúng, đủ các thủ tục KCB BHYT theo quy định. Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB theo hướng dẫn tại khoản 1, mục II phần này.

- Thời gian chưa thực hiện đủ thủ tục KCB, người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB, mang chứng từ đến thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.

Mức chi trả tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân tại tuyến CMKT (quy định tại điểm 1, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09) chia cho tổng số ngày điều trị nhân với số ngày chưa thực hiện đủ thủ tục KCB BHYT.

Ví dụ 2: Bệnh nhân Nguyễn Văn A thuộc đối tượng cùng chi trả 20% chi phí KCB BHYT, điều trị nội trú tại cơ sở KCB ban đầu là bệnh viện công lập hạng III, không trong tình trạng cấp cứu, tổng số ngày nằm viện là 10 ngày, vào viện sau 5 ngày mới xuất trình thẻ BHYT. Giả sử chi phí thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHXH trong 5 ngày chưa trình thẻ BHYT là X đồng. Khi đó:

Từ ngày thứ 6 của đợt điều trị, bệnh nhân Nguyễn Văn A được cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB theo quy định tại khoản 1, mục II phần này. Phần chi phí trong 5 ngày chưa trình thẻ được cơ quan BHXH chi trả như sau:

- Mức xét thanh toán cho bệnh nhân A = 80% x X đồng = Y đồng

- Mức chi trả tối đa = (450.000 đồng : 10 ngày) x 5 ngày = 225.000 đồng.

- Nếu Y < 225.000 đồng: chi trả Y đồng;

- Nếu Y ≥ 225.000 đồng: chi trả 225.000 đồng.

5. Trường hợp KCB ở nước ngoài, tùy theo quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT, cơ quan BHXH chi trả trực tiếp cho người bệnh phần chi phí KCB thực tế thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT nhưng tối đa không quá mức quy định tại điểm 2, Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 09.

6. Đối với trường hợp bị tai nạn giao thông, tạm thời thực hiện như sau:

6.1. Nếu đã được cơ quan Công an từ cấp huyện trở lên xác định là không vi phạm pháp luật thì được quỹ BHYT thanh toán theo quy định.

6.2. Nếu chưa xác định được có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị tai nạn giao thông tự thanh toán các chi phí điều trị với cơ sở KCB. Khi có xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông, người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh toán theo hướng dẫn tại khoản 1, mục II phần này.

7. Đối với người bệnh được thanh toán chi phí vận chuyển, mức thanh toán như sau:

7.1. Trường hợp sử dụng phương tiện của cơ sở KCB, quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển, cả chiều đi và về cho cơ sở KCB chuyển người bệnh căn cứ lệnh điều xe của cơ sở KCB nơi chuyển đi có xác nhận của nơi đến, theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách địa giới hành chính giữa hai địa phương và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh.

7.2. Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở KCB thì mức thanh toán bằng 0,2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở KCB chỉ định chuyển viện thanh toán chi phí vận chuyển cho người bệnh. Cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB căn cứ phiếu chi tiền vận chuyển cho người bệnh.

III. CÁC TRƯỜNG HỢP KHÔNG THUỘC PHẠM VI CHI TRẢ CỦA QUỸ BHYT

1. Chi phí khám, chữa bệnh đã được ngân sách Nhà nước hoặc các nguồn tài chính khác chi trả.

2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nằm trong mục đích điều trị

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản; dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt

8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.

10. Khám, chữa bệnh trong các trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

11. Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

12. Khám, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học, sử dụng các phương pháp chữa bệnh mới chưa được Bộ Y tế phê duyệt quy trình kỹ thuật và chưa được cấp có thẩm quyền phê duyệt giá DVYT theo quy định.

Phần 3.

GIÁM ĐỊNH CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Nghiệp vụ giám định chi phí KCB BHYT (sau đây gọi tắt là nghiệp vụ giám định) do Giám định viên của cơ quan BHXH thực hiện và chịu trách nhiệm về kết quả giám định theo quy định của pháp luật về BHYT. Nghiệp vụ giám định được thực hiện đồng thời hoặc sau khi người bệnh ra viện và phải bảo đảm tính chính xác, công khai, minh bạch.

I. NỘI DUNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Phối hợp với nhân viên y tế kiểm tra và hướng dẫn người bệnh thực hiện đúng, đủ thủ tục KCB BHYT tại khu vực đón tiếp của cơ sở KCB. Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị nội trú để xác định đúng người có thẻ BHYT.

2. Phối hợp với nhân viên y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục KCB; về quyền lợi, trách nhiệm của người bệnh BHYT và của cơ sở KCB;

3. Phối hợp với cơ sở KCB kiểm tra và thu hồi thẻ BHYT đối với các trường hợp phát hiện có gian lận trong việc cấp thẻ BHYT, người có tên trong thẻ BHYT không tiếp tục tham gia BHYT, không nhận lại thẻ khi ra viện, tạm giữ thẻ BHYT trong trường hợp sử dụng thẻ của người khác đi KCB. BHXH tỉnh nơi thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT thông báo cho BHXH tỉnh phát hành thẻ để xử lý theo quy định.

4. Căn cứ vào tình hình thực tế tại các cơ sở KCB, đề xuất việc cải cách thủ tục hành chính, giảm phiền hà cho người tham gia BHYT đi KCB.

5. Giám định danh mục và biểu giá của các dịch vụ y tế thuộc phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT, bao gồm:

- Danh mục và giá các DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

- Danh mục thuốc, vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế và giá mua vào của cơ sở KCB theo quy định của nhà nước về đấu thầu cung ứng thuốc, vật tư y tế.

6. Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và DVKT cho người bệnh BHYT:

- Kiểm tra hồ sơ, bệnh án, các DVYT, thuốc và vật tư y tế thực tế đã sử dụng cho người bệnh để đảm bảo việc chỉ định các DVYT được thực hiện theo đúng phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT;

- Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế và DVKT phù hợp với tình trạng bệnh tật. Làm thủ tục xác định các trường hợp được hưởng quyền lợi về thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục; các trường hợp tự nguyện tham gia BHY được hưởng quyền lợi khi sử dụng DVKT cao, chi phí lớn.

7. Hướng dẫn và phối hợp với nhân viên y tế thực hiện việc thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT theo hệ thống mẫu biểu do Bộ Y tế, Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam ban hành và thực hiện chế độ thông tin báo cáo theo quy định.

8. Kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT:

- Kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT trên phiếu thanh toán ra viện do cơ sở KCB lập cho người bệnh theo mẫu do Bộ Y tế quy định. Phối hợp cùng cơ sở KCB xác định phần chi phí được cơ quan BHXH chi trả trong trường hợp người bệnh đi khám bệnh trái tuyến, vượt tuyến theo quy định tại khoản 2, mục II, phần II Quy định này.

- Tiếp nhận danh sách và dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT đề nghị quyết toán; Thực hiện giám định, lập thông báo thanh toán chi phí KCB làm cơ sở quyết toán với cơ sở KCB.

9. Thực hiện giám định đối với các trường hợp thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.

Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở KCB. Cơ sở KCB có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã được thống nhất giữa hai bên. Trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên để giải quyết. Trong thời gian chờ ý kiến chỉ đạo giải quyết của cơ quan có thẩm quyền, cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm thực hiện thông báo kết quả giám định của cơ quan BHXH.

II. NỘI DUNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI

1. BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế thực hiện các nội dung sau:

1.1. Tổ chức thẩm định và lập danh sách các cơ sở KCB đủ điều kiện về pháp lý, nhân lực, cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế đảm bảo yêu cầu KCB theo quy định của Bộ Y tế làm cơ sở để ký kết hợp đồng KCB BHYT và hướng dẫn thực hiện việc đăng ký KCB ban đầu;

1.2. Thống nhất quy định chuyển tuyến CMKT đối với các cơ sở KCB BHYT trong phạm vi tỉnh; một số cơ sở KCB BHYT trên địa bàn giáp ranh trong tỉnh và giữa các tỉnh bảo đảm phù hợp với tuyến CMKT, khả năng đáp ứng của cơ sở KCB, thuận lợi cho người bệnh và phù hợp với việc giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT;

1.3. Quy định các đối tượng, số lượng người tham gia BHYT được đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và tương đương;

1.4. Xây dựng để trình UBND tỉnh phê duyệt giá các DVKT theo quy định; xây dựng danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế tiêu hao, vật tư y tế thay thế được quỹ KCB BHYT thanh toán;

1.5. Tham gia hội đồng đấu thầu thuốc đối với các tỉnh thực hiện phương thức đấu thầu tập trung.

1.6. Xây dựng, tổ chức thực hiện và theo dõi giám sát các dự án đổi mới phương thức thanh toán, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, kiểm soát chi phí KCB.

2. BHXH tỉnh và BHXH huyện thực hiện các nội dung sau:

2.1. Thẩm định và ký hợp đồng với các cơ sở KCB có điều kiện KCB BHYT, thẩm định và ký bổ sung phụ lục hợp đồng khi cơ sở KCB được cấp có thẩm quyền phê duyệt bổ sung DVKT; thanh lý hợp đồng, thẩm định phần chi phí vượt quỹ (nếu có).

2.2. Xây dựng kế hoạch và thực hiện công tác tuyên truyền phổ biến các chế độ, chính sách về BHYT tại địa phương. Tiếp đón và giải quyết kịp thời các yêu cầu, vướng mắc, khiếu nại liên quan đến quyền lợi của người có thẻ BHYT.

2.3. Hướng dẫn người có thẻ BHYT (hoặc người đại diện, người được ủy quyền hợp pháp) để thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT; tổ chức giám định và chi trả trực tiếp chi phí KCB BHYT theo quy định.

2.4. Tiếp nhận, giám định, trả lời kết quả giám định chi phí KCB của người có thẻ BHYT theo yêu cầu của BHXH huyện khác đối với bệnh nhân trong tỉnh hoặc của BHXH tỉnh khác đối với bệnh nhân ngoài tỉnh.

2.5. Thực hiện công tác thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT, chế độ thông tin, báo cáo theo quy định của BHXH Việt Nam.

2.6. Xác định và đề nghị tạm ứng kinh phí KCB cho các cơ sở KCB BHYT và kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu trích chuyển cho y tế trường học.

2.7. Tổng hợp, chuẩn bị số liệu để thực hiện quyết toán quý, năm với cơ sở KCB BHYT.

Phần 4.

QUẢN LÝ, PHÂN BỔ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

I. QUẢN LÝ, PHÂN BỔ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

1. Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ tiền đóng BHYT theo quy định của Luật BHYT; tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước; các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ BHYT được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT và các khoản chi khác theo quy định của Luật BHYT.

2. Quỹ BHYT bao gồm quỹ KCB BHYT, quỹ quản lý và quỹ dự phòng KCB BHYT được quản lý tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam, được quản lý công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống theo quy chế quản lý tài chính hiện hành đối với BHXH Việt Nam; Quỹ BHYT được hạch toán riêng với quỹ thành phần khác của BHXH Việt Nam theo nguyên tắc bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ.

3. Quỹ KCB BHYT bao gồm:

- 90% số tiền thu BHYT

- Các nguồn tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước thực hiện theo mục tiêu của các nhà tài trợ sau khi có thỏa thuận của BHXH Việt Nam.

4. Quỹ dự phòng khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:

- Phần còn lại của 10% số tiền thu phí BHYT sau khi đã trích trừ chi phí quản lý;

- Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT;

- 40% nguồn kinh phí kết dư quỹ KCB BHYT tại địa phương.

II. SỬ DỤNG QUỸ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1. BHXH tỉnh sử dụng nguồn kinh phí dành cho KCB tại tỉnh như sau:

1.1. Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) cho học sinh, sinh viên tại y tế trường học;

1.2. Chi khám, chữa bệnh của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành (kể cả thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH và thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh).

2. Kinh phí KCB tại cơ sở KCB ban đầu chỉ thực hiện hợp đồng KCB ngoại trú, áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ được xác định theo công thức sau:

Công thức 1:

KP_KCBNgT = 45% x Σⁱ_1-6 [(90% x m_i x n_i) - 12% x (90% x m_hs x n_hsi)]

Nguồn kinh phí này được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú của người bệnh BHYT đăng ký KCB ban đầu, điều trị tại đơn vị hoặc tại các cơ sở KCB khác, kể cả chi phí KCB BHYT ngoại trú được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH và chi phí vận chuyển (nếu có) từ bệnh viện tuyến huyện trở lên trong trường hợp cấp cứu.

3. Đối với cơ sở KCB ban đầu thực hiện hợp đồng KCB ngoại trú và nội trú, áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, kinh phí KCB ngoại trú và nội trú được xác định theo công thức sau:

Công thức 2:

KP_KCBNgNT = 90% x Σⁱ_1-6 [(90% x m_i x n_i) - 12% x (90% x m_hs x n_hsi)]

Nguồn kinh phí này được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú và nội trú của người bệnh đăng ký KCB ban đầu, điều trị tại đơn vị hoặc tại các cơ sở KCB khác, kể cả chi phí KCB BHYT ngoại trú, nội trú được thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH và chi phí vận chuyển (nếu có).

Các ký hiệu tại công thức 1 và 2 được hiểu như sau:

- i (= 1÷6) là nhóm đối tượng theo quy định tại phụ lục 1 kèm theo Quy định này.

- m_i là mức đóng BHYT bình quân chung nhóm i trong tỉnh.

- n_i là số thẻ BHYT thuộc nhóm i đăng ký KCB ban đầu tại đơn vị trong kỳ (không bao gồm số thẻ BHYT của các đối tượng do BHXH tỉnh khác phát hành theo quy định tại tiết 1.2.1 khoản 1 mục II phần I quy định này).

- m_hs: Mức đóng BHYT của học sinh, sinh viên

- n_hsi: số học sinh, sinh viên thuộc nhóm i đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB trong kỳ.

4. Kinh phí KCB tại cơ sở KCB ban đầu thực hiện thanh toán theo định suất

4.1. Kinh phí theo định suất (KP_đs) được xác định theo công thức sau:

Công thức 3:

KP_đs = Σⁱ_1-6 (n_i x s_i)

Các ký hiệu tại công thức 3 được hiểu như sau:

- i (= 1÷6) là nhóm đối tượng theo quy định tại phụ lục 1 kèm theo Quy định này.

- n_i là tổng số thẻ của đối tượng nhóm i đăng ký KCB ban đầu tại đơn vị trong kỳ (không bao gồm số thẻ BHYT của các đối tượng do BHXH tỉnh khác phát hành theo quy định tại tiết 1.2.1 khoản 1 mục II phần I quy định này).

- s_i: là suất phí theo mỗi đầu thẻ của nhóm đối tượng thứ i và được xác định theo công thức:

- T₁ là tổng chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB trong và ngoài tỉnh của đối tượng nhóm i trong toàn tỉnh (kể cả chi phí được thanh toán trực tiếp) được cơ quan BHXH quyết toán năm trước sau khi đã trừ các khoản chi phí quy định tại điểm 4.2 khoản này.

- N_i là tổng số thẻ của đối tượng nhóm i năm trước trong toàn tỉnh.

- k là hệ số điều chỉnh do biến động chi phí KCB và các yếu tố liên quan khác của năm sau so với năm trước. Hệ số k tạm thời áp dụng là 1,1; BHXH Việt Nam sẽ có hướng dẫn khi liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính điều chỉnh hệ số này.

Đối với cơ sở KCB ban đầu chỉ thực hiện hợp đồng KCB ngoại trú, suất phí được tính theo tổng chi phí KCB BHYT ngoại trú năm trước.

Đối với cơ sở KCB ban đầu thực hiện hợp đồng KCB ngoại trú và nội trú, suất phí được tính theo tổng chi phí KCB ngoại trú và nội trú năm trước.

4.2. Các khoản chi phí KCB BHYT không thanh toán trong kinh phí định suất bao gồm: chi phí vận chuyển, chi phí chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh.

4.3. Định kỳ hàng quý nếu có thay đổi, cơ quan BHXH thông báo cho cơ sở KCB số thẻ BHYT và tổng kinh phí định suất được sử dụng.

4.4. Tổng kinh phí định suất giao cho các cơ sở KCB BHYT thực hiện định suất trong tỉnh không vượt quá tổng kinh phí KCB của các cơ sở này. Trường hợp đặc biệt thì BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, điều chỉnh nhưng suất phí điều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo nhóm đối tượng trên phạm vi cả nước do BHXH Việt Nam xác định và thông báo hàng năm.

4.5. Kinh phí định suất sử dụng để thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu điều trị tại cơ sở KCB đó và điều trị tại các cơ sở KCB khác (kể cả chi phí KCB BHYT thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH), trừ các khoản chi phí quy định tại điểm 4.2 nêu trên. Cơ sở KCB có trách nhiệm cung cấp các DVYT cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT.

5. Sử dụng kinh phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH

5.1. 5% phần kinh phí KCB còn lại đối với cơ sở KCB chỉ ký hợp đồng KCB ngoại trú và 10% đối với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB ngoại trú và nội trú được cơ quan BHXH quản lý, sử dụng để điều chỉnh, bổ sung kinh phí KCB tại đơn vị đó và điều tiết trong phạm vi toàn tỉnh trong trường hợp cơ sở KCB ban đầu chi vượt kinh phí KCB được sử dụng do những nguyên nhân khách quan hoặc bất khả kháng.

5.2. 50% kinh phí KCB còn lại đối với cơ sở KCB chỉ ký hợp đồng KCB ngoại trú được cơ quan BHXH quản lý, sử dụng để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh nội trú cho người bệnh BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở KCB này.

6. Kinh phí KCB sử dụng tại trạm y tế xã:

6.1. Kinh phí KCB sử dụng tại trạm y tế xã trích từ nguồn kinh phí KCB BHYT của bệnh viện huyện được Sở Y tế giao nhiệm vụ tổ chức KCB BHYT tại các trạm y tế xã trên địa bàn quản lý. Khi xác định kinh phí KCB ban đầu tại bệnh viện huyện, số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu bao gồm cả số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại các trạm y tế xã này.

6.2. Trong phạm vi kinh phí KCB được giao, bệnh viện huyện có trách nhiệm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho trạm y tế xã và thanh toán chi phí sử dụng giường bệnh (nếu có), các DVYT do trạm y tế xã thực hiện trong phạm vi chuyên môn được Sở Y tế quy định; đồng thời theo dõi, giám sát và tổng hợp để thanh toán với cơ quan BHXH. Tổng kinh phí để bảo đảm KCB tại trạm y tế xã không thấp hơn 10% kinh phí KCB theo số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã.

6.3. Căn cứ vào nguồn kinh phí được phân bổ cho trạm y tế xã và dự trù thuốc, hóa chất, VTYT tiêu hao do trạm y tế xã lập, bệnh viện huyện có trách nhiệm duyệt dự trù và tạm ứng kinh phí KCB bằng thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao cho trạm y tế xã. Đồng thời chuyển phần kinh phí còn lại bằng tiền để trạm y tế xã chủ động thực hiện việc KCB cho người có thẻ BHYT trong phạm vi chuyên môn do Sở Y tế quy định.

6.4. Định kỳ hàng quý, trạm y tế xã có trách nhiệm lập báo cáo sử dụng thuốc, hóa chất vật tư y tế tiêu hao và tổng hợp chi phí KCB BHYT tại trạm y tế xã gửi bệnh viện huyện để quyết toán kinh phí KCB BHYT trong kỳ, đồng thời lập dự trù thuốc, hóa chất, vật tư y tế tiêu hao cho quý tiếp sau.

7. Kinh phí dành cho CSSKBĐ tại y tế trường học bằng 12% nguồn kinh phí KCB của học sinh, sinh viên (HSSV) tính theo tổng số HSSV đang học tại trường tham gia BHYT (kể cả số HSSV tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng khác) và mức đóng BHYT của HSSV theo quy định hiện hành. Nhà nước có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí này để CSSKBĐ cho HSSV theo các nội dung quy định tại Thông tư số 14/2007/TT-BTC ngày 8/3/2007 của Bộ Tài chính.

III. XÁC ĐỊNH VÀ GIAO KẾ HOẠCH KINH PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BHYT ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH

1. Tháng 9 hàng năm, căn cứ chi phí KCB BHYT trong năm, mô hình bệnh tật, khả năng cung cấp DVYT của các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn và dự báo diễn biến tăng, giảm chi phí KCB BHYT, kế hoạch thu BHYT trên cơ sở dự kiến số thẻ bình quân, số phải thu được sử dụng trong năm, cơ quan BHXH thực hiện lập dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT năm sau.

2. BHXH Việt Nam thẩm định dự toán chi KCB BHYT của BHXH tỉnh, xây dựng dự toán tổng thể về chi KCB BHYT của ngành và giao kế hoạch cho BHXH tỉnh như sau:

2.1. Kinh phí KCB được sử dụng tại tỉnh theo số thẻ phát hành sau khi đã trừ đi phần kinh phí đa tuyến chuyển đi ngoại tỉnh.

2.2. Kinh phí thanh toán đa tuyến của các bệnh nhân tỉnh khác chuyển đến.

IV. QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ DỰ PHÒNG KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1. Quỹ dự phòng KCB BHYT do BHXH Việt Nam quản lý, được sử dụng để bổ sung cho BHXH tỉnh trong trường hợp kinh phí KCB BHYT được sử dụng trong năm do BHXH tỉnh quản lý bị thiếu hụt.

2. Trường hợp quỹ dự phòng không đủ để bổ sung phần chi vượt kinh phí KCB tại các tỉnh, BHXH Việt Nam báo cáo Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam, liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính để xem xét, giải quyết.

Phần 5.

THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

I. TẠM ỨNG KINH PHÍ CHI KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1. Tạm ứng kinh phí chi khám, chữa bệnh BHYT cho BHXH tỉnh

1.1. Đối với kinh phí KCB BHYT được sử dụng tại tỉnh theo số thẻ phát hành sau khi đã trừ đi phần kinh phí đa tuyến chuyển đi ngoại tỉnh: căn cứ vào kế hoạch đã giao, hàng quý BHXH Việt Nam cấp kinh phí cho BHXH tỉnh bình quân bằng 25% kế hoạch năm.

1.2. Đối với kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến đến

- Kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến đến trong quý I được BHXH Việt Nam tạm ứng bằng 20% kế hoạch năm.

- Từ quý II trở đi, căn cứ vào thông báo đa tuyến của BHXH tỉnh đã được thẩm định, BHXH Việt Nam cấp bằng kinh phí đa tuyến thực tế quý trước.

2. Tạm ứng kinh phí chi khám, chữa bệnh BHYT cho cơ sở KCB.

2.1. Vào đầu mỗi quý, cơ quan BHXH thông báo cho cơ sở KCB BHYT số liệu tạm tính về nguồn kinh phí KCB BHYT theo số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu và kinh phí dành cho thanh toán đa tuyến đến được sử dụng trong kỳ quyết toán.

2.2. Hằng quý, cơ quan BHXH tạm ứng kinh phí cho cơ sở KCB tối thiểu bằng 80% chi phí KCB BHYT đã được thẩm định để quyết toán. Trường hợp kinh phí tạm ứng vượt quá nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở KCB theo thông báo đầu kỳ nêu trên, BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam xem xét, giải quyết.

Riêng đối với cơ sở KCB BHYT lần đầu ký hợp đồng, việc tạm ứng thực hiện như sau:

- Cơ sở KCB BHYT ban đầu, mức tạm ứng tối thiểu bằng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở KCB theo thông báo đầu kỳ.

- Cơ sở KCB không thực hiện KCB ban đầu, căn cứ số chi KCB sau một tháng thực hiện hợp đồng, cơ quan BHXH tạm ứng cho cơ sở KCB bằng 80% chi phí dự kiến trong quý.

2.3. Cơ quan BHXH tỉnh thực hiện việc cân đối, điều tiết trong phạm vi tỉnh để đảm bảo nguồn kinh phí tạm ứng cho cơ sở KCB nếu số tiền tạm ứng vượt quá nguồn kinh phí được sử dụng trong quý.

Trường hợp kinh phí chi KCB không đủ để tạm ứng, BHXH tỉnh báo cáo BHXH Việt Nam xem xét, giải quyết.

II. THANH TOÁN CHI PHÍ KCB BHYT VỚI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

1. Cơ quan BHXH thanh, quyết toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT theo các điều khoản ghi trong hợp đồng KCB được ký kết hàng năm và hóa đơn chứng từ theo quy định hiện hành.

Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở KCB có trách nhiệm gửi hồ sơ đề nghị thanh toán kèm theo cơ sở dữ liệu thống kê chi phí KCB BHYT của quý trước cho cơ quan BHXH;

Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán, cơ quan BHXH xem xét và thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB.

Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày thông báo kết quả giám định chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH hoàn thành việc thanh toán với cơ sở KCB.

Chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB công lập được xác định theo bảng giá viện phí đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy định.

Chi phí KCB BHYT tại cơ sở KCB ngoài công lập được xác định căn cứ giá DVYT thực tế tại cơ sở KCB nhưng tối đa không vượt quá giá viện phí tại các cơ sở KCB BHYT công lập tương đương tuyến CMKT hoặc cùng phân hạng bệnh viện theo quy định của Bộ Y tế.

2. Căn cứ vào phạm vi chuyên môn, khả năng cung cấp DVYT và lộ trình áp dụng phương thức thanh toán, cơ quan BHXH và cơ sở KCB trao đổi và thống nhất lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp với tình hình thực tế tại địa phương và ghi vào hợp đồng KCB BHYT.

2.1. Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí KCB bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm đối tượng trong thời gian đăng ký tại cơ sở KCB.

a) Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cơ sở KCB được chủ động sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định hàng năm.

b) Chi phí của người bệnh BHYT không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB, chi phí ngoài định suất do cơ sở KCB chịu trách nhiệm theo dõi, tổng hợp để thanh toán với cơ quan BHXH theo phí dịch vụ căn cứ giá viện phí hiện hành tại cơ sở KCB.

2.2. Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các DVKT, thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã được sử dụng trực tiếp cho người bệnh tại cơ sở KCB.

a) Thanh toán theo phí dịch vụ áp dụng trong các trường hợp sau:

- Cơ sở KCB chưa áp dụng phương thức thanh toán theo định suất;

- Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB đó;

- Một số bệnh, nhóm bệnh hay các DVYT không tính vào kinh phí xác định theo định suất của cơ sở KCB quy định tại điểm 4.2 khoản 4, mục II phần IV nêu trên.

b) Cơ quan BHXH căn cứ số lượng và giá các DVYT thuộc phạm vi chi trả của quỹ KCB BHYT đã sử dụng trực tiếp cho người bệnh BHYT để thanh toán cho cơ sở KCB theo các điều khoản của hợp đồng KCB BHYT.

c) Từ năm 2010, tổng mức thanh toán cho cơ sở KCB (từ tuyến tỉnh trở lên) đối với trường hợp chuyển tuyến điều trị không vượt quá chi phí bình quân thực tế theo phạm vi quyền lợi được hưởng cho một đợt điều trị nội trú và một lượt khám, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyển đến năm trước nhân với số lượt khám, chữa bệnh trong năm và được điều chỉnh theo hệ số biến động chi phí khám, chữa bệnh hàng năm là 1,1;

Cơ quan BHXH thanh toán với cơ sở KCB theo chi phí KCB BHYT thực tế thuộc trách nhiệm chi trả của quỹ BHYT nhưng tối đa không vượt quá tổng mức thanh toán nói trên trừ đi phần chi phí thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh BHYT.

Hàng năm, cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở KCB BHYT tính toán và thống nhất mức chi phí bình quân cho một đợt điều trị nội trú và một lần KCB ngoại trú theo từng chuyên khoa (hoặc toàn bệnh viện) của các trường hợp này làm cơ sở thanh, quyết toán.

2.3. Thanh toán theo trường hợp bệnh: BHXH Việt Nam sẽ có hướng dẫn riêng sau khi có hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính.

III. THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1. Các trường hợp KCB được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp:

1.1. Khám, chữa bệnh tại cơ sở KCB không ký hợp đồng với cơ quan BHXH;

1.2. Không xuất trình thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh;

1.3. Khám, chữa bệnh không đúng nơi KCB ban đầu hoặc không đúng tuyến CMKT theo quy định, có xuất trình thẻ BHYT nhưng chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT tại cơ sở KCB;

1.4. Khám, chữa bệnh đúng tuyến CMKT, đã thực hiện đúng, đủ thủ tục KCB BHYT nhưng vì những nguyên nhân khách quan chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB BHYT;

1.5. Khám, chữa bệnh ở nước ngoài;

1.6. Điều trị tai nạn giao thông được cơ quan có thẩm quyền xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông khi đã ra viện;

1.7. Người bệnh thực hiện các thủ tục KCB BHYT muộn so với quy định.

2. Hồ sơ thanh toán trực tiếp:

2.1. Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp;

2.2. Bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng và một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ (nếu thẻ BHYT chưa có ảnh).

2.3. Bản sao giấy ra viện đối với bệnh nhân điều trị nội trú; bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ đối với bệnh nhân điều trị ngoại trú theo quy định.

2.4. Biên lai thu viện phí, hóa đơn mua thuốc theo quy định của Bộ Tài chính;

Trường hợp KCB ở nước ngoài, ngoài hồ sơ nêu trên người bệnh phải nộp thêm bản dịch có công chứng sang tiếng Việt toàn bộ hồ sơ, chứng từ liên quan đến việc KCB ở nước ngoài và văn bản xác nhận của cơ sở KCB trong nước từ tuyến tỉnh trở lên về tình trạng bệnh và hướng điều trị trước khi người bệnh đi KCB tại nước ngoài hoặc quyết định cử đi học tập, công tác nước ngoài của cấp có thẩm quyền;

Đối với trường hợp bị tai nạn giao thông, ngoài hồ sơ nêu trên người bệnh phải nộp thêm văn bản xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan công an cấp huyện trở lên.

Trường hợp người bệnh không tự đến cơ quan BHXH để làm thủ tục thanh toán, người làm thủ tục thanh toán hộ phải có giấy ủy quyền hoặc giấy chứng nhận quyền đại diện hợp pháp cho người bệnh. Riêng đối với trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh phổ thông, người làm thủ tục thanh toán hộ chỉ cần mang theo giấy tờ xác định là cha (mẹ) hoặc người giám hộ của người bệnh.

3. Giám định và thanh toán trực tiếp

3.1. Cơ quan BHXH nơi phát hành thẻ tiếp nhận và giải quyết đề nghị thanh toán trực tiếp của người có thẻ BHYT. Riêng người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB ngoại tỉnh có thể được giải quyết thanh toán trực tiếp tại BHXH tỉnh nơi họ đăng ký KCB ban đầu, chi phí KCB BHYT đã thanh toán trực tiếp cho người bệnh trong các trường hợp này được thông báo qua đa tuyến và khấu trừ vào quỹ của BHXH tỉnh phát hành thẻ.

3.2. Bộ phận tiếp nhận hồ sơ của cơ quan BHXH tiếp nhận, kiểm tra, hướng dẫn người bệnh BHYT cung cấp đầy đủ hồ sơ; đối chiếu bản gốc và ký xác nhận vào các bản sao tài liệu trong hồ sơ thanh toán trực tiếp, vào sổ theo dõi tình hình thanh toán trực tiếp và viết giấy hẹn thời gian giải quyết thanh toán kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ thanh toán như sau:

a) Chậm nhất 40 ngày đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB trong tỉnh

b) Chậm nhất 60 ngày đối với trường hợp KCB tại cơ sở KCB ngoài tỉnh

Nếu quá thời hạn nêu trên, cơ quan BHXH phải thông báo kịp thời cho người có thẻ BHYT lý do và thời hạn giải quyết cụ thể tiếp theo.

3.3. Cơ quan BHXH tiếp nhận đề nghị thanh toán thực hiện giám định hoặc nhờ giám định đối với trường hợp KCB ngoài địa bàn huyện, tỉnh. Trường hợp chi phí KCB được đề nghị thanh toán thấp hơn mức chi phí bình quân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật tại bệnh viện hạng II quy định tại Phụ lục 02 Thông tư số 09 thì không nhất thiết phải thực hiện yêu cầu giám định tại cơ sở KCB. Cơ quan BHXH thực hiện các nghiệp vụ giám định trực tiếp trên hồ sơ thanh toán và chịu trách nhiệm về kết quả giám định đối với các trường hợp này.

3.4. Cơ quan BHXH nhận được yêu cầu giám định của BHXH tỉnh khác phải thực hiện giám định và trả lời chậm nhất sau 30 ngày kể từ ngày nhận được yêu cầu giám định.

3.5. Căn cứ vào từng trường hợp cụ thể và mức thanh toán theo quy định, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh phần chi phí KCB thuộc trách nhiệm chi trả của quỹ BHYT.

3.6. Định kỳ hàng quý, cơ quan BHXH thống kê, tổng hợp chi phí KCB đã thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT làm cơ sở khấu trừ tương ứng vào quỹ KCB của cơ sở KCB nơi người bệnh đăng ký KCB ban đầu.

3.7. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT phát sinh trong năm tài chính đến hết quý I năm sau. BHXH các tỉnh thông báo quy định này để người tham gia BHYT biết và thực hiện.

IV. THANH TOÁN ĐA TUYẾN

1. Nguyên tắc thanh toán đa tuyến

1.1. Thanh toán đa tuyến thực hiện khi người có thẻ BHYT đến KCB tại các cơ sở KCB ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu trên địa bàn tỉnh hoặc KCB ngoài tỉnh.

1.2. Thanh toán đa tuyến nội tỉnh được thực hiện đối với chi phí KCB BHYT của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, điều trị tại các cơ sở KCB ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu trên địa bàn tỉnh.

1.3. Thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh được thực hiện đối với chi phí KCB BHYT của người có thẻ BHYT do BHXH tỉnh phát hành, điều trị tại các cơ sở KCB ngoài địa bàn tỉnh.

2. Quy trình thanh toán

2.1. Thanh toán đa tuyến nội tỉnh

a) Định kỳ hàng quý, cơ quan BHXH giám định, thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT của người có thẻ BHYT điều trị ngoài nơi đăng ký KCB ban đầu trong quý;

b) BHXH tỉnh tổng hợp, thông báo chi phí KCB BHYT đa tuyến nội tỉnh cho BHXH huyện để xác định kinh phí KCB BHYT tại cơ sở KCB được sử dụng trong quý.

2.2. Thanh toán đa tuyến ngoại tỉnh

a) BHXH Việt Nam căn cứ vào chi phí KCB BHYT đa tuyến ngoại tỉnh do BHXH tỉnh báo cáo, thẩm định, tổng hợp và thực hiện:

- Cấp kinh phí thanh toán đa tuyến cho BHXH tỉnh nơi bệnh nhân chuyển đến theo hướng dẫn tại điểm 1.2, khoản 1, mục I, phần V nêu trên và khấu trừ tương ứng nguồn kinh phí của BHXH tỉnh nơi bệnh nhân chuyển đi.

- Thông báo chi phí thanh toán đa tuyến cho từng BHXH tỉnh để làm cơ sở quyết toán chi phí KCB và cân đối kinh phí KCB của cơ sở KCB ban đầu.

b) BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đến thực hiện thanh toán, chuyển cơ sở dữ liệu và thông báo tổng hợp chi phí KCB của những bệnh nhân này cho BHXH tỉnh nơi bệnh nhân đi và BHXH Việt Nam.

c) BHXH tỉnh nơi có bệnh nhân chuyển đi có trách nhiệm tổng hợp, thông báo chi phí KCB đa tuyến đi của quý trước cho cơ sở KCB tại tỉnh, khấu trừ phần chi phí này vào quỹ KCB quý hiện tại của cơ sở KCB ban đầu.

d) Trường hợp từ chối thanh toán đa tuyến, BHXH tỉnh nơi có bệnh nhân chuyển đi thông báo cho BHXH tỉnh nơi có bệnh nhân chuyển đến và BHXH Việt Nam danh sách bệnh nhân từ chối thanh toán. BHXH tỉnh nơi có bệnh nhân chuyển đến kiểm tra, giám định lại các trường hợp bị từ chối, đến cuối quý nếu không chứng minh được các trường hợp này là thanh toán đa tuyến thì phải tổng hợp chung vào chi phí KCB của mình và báo cáo BHXH Việt Nam để giảm trừ chi phí thanh toán đa tuyến đến.

V. QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1. Đối với cơ sở KCB ban đầu áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, cơ quan BHXH thực hiện quyết toán hằng quý như sau:

1.1. Xác định kinh phí KCB thực tế được sử dụng trong quý theo số thẻ đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB.

1.2. Xác định chi phí KCB thực tế của người bệnh BHYT đăng ký KCB ban đầu đã được thẩm định để quyết toán bao gồm chi phí điều trị tại cơ sở KCB ban đầu và chi phí điều trị tại các cơ sở KCB khác trên địa bàn tỉnh trong quý và tại các cơ sở KCB ngoài tỉnh quý trước.

1.3. Cơ quan BHXH quyết toán với cơ sở KCB theo chi phí KCB thực tế đã thẩm định để quyết toán. Trường hợp cơ sở KCB ban đầu chi vượt kinh phí KCB được sử dụng, cơ quan BHXH thực hiện điều chỉnh, bổ sung từ 5% kinh phí KCB còn lại đối với cơ sở KCB chỉ thực hiện KCB ngoại trú hoặc từ 10% kinh phí KCB còn lại đối với cơ sở KCB thực hiện KCB ngoại trú và nội trú.

2. Đối với các cơ sở KCB nhận quỹ định suất: kết thúc năm tài chính, cơ quan BHXH xác định quỹ định suất thực tế được sử dụng trong năm tại cơ sở KCB để quyết toán.

2.1. Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở KCB được sử dụng phần kết dư như nguồn thu của đơn vị sự nghiệp nhưng tối đa không quá 20% quỹ định suất; phần còn lại tính vào quỹ KCB BHYT năm sau của đơn vị.

Nếu quỹ định suất bao gồm cả chi phí KCB tại tuyến xã thì bệnh viện huyện được Sở Y tế giao nhiệm vụ tổ chức KCB BHYT tại các trạm y tế xã có trách nhiệm trích một phần kết dư cho các trạm y tế xã theo số thẻ đăng ký tại trạm y tế xã.

2.2. Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:

a) Nếu do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất KCB, áp dụng DVKT mới có chi phí lớn thì cơ quan BHXH xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ;

b) Nếu do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì BHXH tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở KCB.

3. Cân đối kinh phí KCB được sử dụng tại tỉnh hàng năm

Kết thúc năm tài chính, căn cứ kinh phí KCB BHYT thực tế được sử dụng trong năm và chi phí KCB BHYT đã thanh toán với cơ sở KCB, BHXH tỉnh có trách nhiệm thực hiện việc quyết toán năm với các cơ sở KCB ban đầu và cân đối nguồn kinh phí KCB BHYT trong toàn tỉnh.

3.1. Trường hợp nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng trong năm do BHXH tỉnh quản lý không sử dụng hết được phân bổ như sau:

a) 40% phần kinh phí còn dư được bổ sung vào quỹ dự phòng KCB BHYT tại Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

b) 60% kinh phí còn dư được chuyển lại cho địa phương để chi theo các nội dung sau:

- Mua sắm, bảo dưỡng trang thiết bị y tế cần thiết cho các cơ sở y tế tại địa phương; tập trung ưu tiên cho các trạm y tế xã và cơ sở y tế tại địa bàn kinh tế - xã hội khó khăn;

- Tập huấn nâng cao trình độ nghiệp vụ cho cán bộ y tế và cán bộ các ngành liên quan đến thực hiện chính sách BHYT tại địa phương;

- Hỗ trợ công tác thanh tra, kiểm tra liên ngành, khen thưởng cho tập thể, cá nhân thực hiện tốt chính sách KCB BHYT tại địa phương.

Căn cứ số kinh phí còn dư hằng năm được sử dụng tại địa phương, BHXH tỉnh thông báo để Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính và BHXH tỉnh xây dựng kế hoạch sử dụng trình Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt.

Căn cứ quyết định phê duyệt của Ủy ban nhân dân tỉnh, BHXH tỉnh chuyển kinh phí cho các đơn vị, đồng thời có trách nhiệm kiểm tra, giám sát việc sử dụng nguồn kinh phí này tại các đơn vị, bảo đảm đúng mục đích, công khai, minh bạch.

Các đơn vị được phân bổ kinh phí có trách nhiệm quản lý, sử dụng theo quy định hiện hành và quyết toán với BHXH tỉnh. Chậm nhất đến ngày 30 tháng 6 năm sau, nếu không sử dụng hết thì phần kinh phí này được chuyển vào quỹ KCB BHYT của tỉnh năm sau.

3.2. Trường hợp quỹ KCB tại các cơ sở KCB ban đầu không đủ để thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT thì BHXH tỉnh xem xét đánh giá để thanh toán bổ sung trong phạm vi nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng tại địa phương.

Phần 6.

CHẾ ĐỘ THÔNG TIN BÁO CÁO VÀ PHÂN CẤP THỰC HIỆN CHO BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN

I. CHẾ ĐỘ THÔNG TIN BÁO CÁO

1. Cơ quan BHXH và cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm thực hiện chế độ thông tin, báo cáo thống kê thanh toán chi phí KCB BHYT. Thông tin, báo cáo phải đảm bảo tính chính xác, đầy đủ, trung thực, thống nhất, kịp thời, đúng thời gian quy định, đúng mẫu biểu do Bộ Y tế, Bộ Tài chính quy định và biểu mẫu do BHXH Việt Nam ban hành kèm theo quy định này. Khi có yêu cầu của mỗi bên, cơ quan BHXH hoặc cơ sở KCB BHYT phải gửi kèm theo file dữ liệu điện tử đúng mẫu quy định.

2. Cơ sở KCB có trách nhiệm thống kê, tổng hợp chi phí KCB BHYT phát sinh trong kỳ quyết toán, gửi cơ quan BHXH bằng văn bản và dữ liệu điện tử đúng mẫu quy định. Để thẩm định và quyết toán kịp tiến độ, cơ quan BHXH và cơ sở KCB thống nhất việc gửi dữ liệu điện tử hàng tuần, hàng tháng.

3. Cơ quan BHXH có trách nhiệm thống kê, thông báo cho cơ sở KCB về số thẻ đăng ký ban đầu, kinh phí KCB được sử dụng trong kỳ; tổng hợp thông báo chi phí thanh toán đa tuyến, thanh toán trực tiếp khấu trừ vào kinh phí KCB BHYT được sử dụng tại cơ sở KCB ban đầu và thông báo thanh toán chi phí KCB BHYT tại đơn vị trong kỳ.

4. Cơ quan BHXH cấp dưới có trách nhiệm báo cáo cơ quan BHXH cấp trên trực tiếp về dự toán thu, chi và tình hình tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT hàng năm; báo cáo thống kê thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB, thanh toán đa tuyến, thanh toán trực tiếp và tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT hàng quý.

5. BHXH tỉnh nơi bệnh nhân chuyển đến có trách nhiệm tổng hợp, thông báo cho BHXH tỉnh nơi bệnh nhân chuyển đi chi phí KCB BHYT thanh toán đa tuyến đồng thời báo cáo BHXH Việt Nam hàng quý.

6. BHXH tỉnh có trách nhiệm tổng hợp, thông báo cho BHXH huyện chi phí KCB BHYT đa tuyến và thanh toán trực tiếp ngoài địa bàn huyện hàng quý.

7. Mẫu báo cáo, cách ghi chép và thời gian thực hiện được hướng dẫn cụ thể tại phụ lục 2 kèm theo quy định này. Thời điểm nhận được báo cáo tính từ ngày cơ quan có trách nhiệm nhận báo cáo tiếp nhận được văn bản báo cáo hoặc dữ liệu từ hộp thư điện tử.

II. PHÂN CẤP THỰC HIỆN CHO BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN

1. Thẩm quyền phân cấp

Căn cứ tình hình thực tế tại địa phương, Giám đốc BHXH tỉnh quyết định phân cấp việc tổ chức thực hiện hợp đồng, giám định và chi trả chi phí khám, chữa bệnh, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn cho BHXH huyện.

2. Nội dung phân cấp:

2.1. Thực hiện khảo sát hàng năm và ký tiếp hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB tuyến huyện trở xuống trên địa bàn.

2.2. Thực hiện việc thẩm định, ký mới hợp đồng KCB BHYT tại các cơ sở KCB của cơ quan, đơn vị, trường học trên địa bàn.

2.3. Thực hiện công tác giám định, thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với các cơ sở KCB có hợp đồng KCB BHYT với BHXH huyện.

2.4. Thực hiện giám định đối với các đề nghị thanh toán trực tiếp của người có thẻ BHYT; phê duyệt và thanh toán trực tiếp trong trường hợp chi phí đề nghị thanh toán không quá 2 triệu đồng/lần KCB. Riêng tại Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh, có thể phân cấp cho BHXH huyện được phê duyệt và thanh toán trực tiếp đối với các trường hợp có chi phí đề nghị thanh toán  không quá 7 triệu đồng/lần KCB nếu BHXH huyện đó có bác sỹ giám định.

3. Để BHXH huyện thực hiện tốt các nội dung được phân cấp nêu trên, BHXH tỉnh có trách nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn và đầu tư, đảm bảo các điều kiện sau:

3.1. Về nhân lực

- Có 01 lãnh đạo được phân công phụ trách tổ chức thực hiện chế độ BHYT;

- Có ít nhất 01 cán bộ có trình độ từ trung cấp y trở lên, có thời gian trực tiếp làm công tác giám định tại cơ sở KCB tối thiểu 02 năm;

- Có 01 cán bộ kế toán được phân công theo dõi công tác thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

3.2. Về trang thiết bị, phương tiện làm việc

- Được trang bị máy tính, phần mềm thống kê, đáp ứng được nhiệm vụ tổng hợp, thống kê báo cáo chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn.

Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng,  Bảo hiểm xã hội Bộ Công an, Bảo hiểm xã hội Ban Cơ yếu Chính phủ; Bảo hiểm xã hội các quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh phối hợp với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT, các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân tiếp nhận kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu tại nhà trường thực hiện các nội dung tại Quy định này.

Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn vướng mắc, Bảo hiểm xã hội các tỉnh kịp thời báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xem xét, giải quyết./.